¿QUÉ ES LA ESCLERODERMIA?

Documento elaborado por la Dra. María José Sánchez Martínez que aborda diferentes aspecto de la enfermedad como su patología, tratamientos, estados de ánimo y repercusiones sociales, familiares… del afectado.

INDICE

¿Qué es la esclerodermia?

• Definición.
• Clasificación.
• Etiología o causa.
• Epidemiología.
• Manifestaciones generales.
• Síntomas y signos clínicos.
• Afectación de órganos.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.

Aprendiendo a vivir con la esclerodermia.

• Medidas higienico-dietéticas.
• Aspecto emocional de la esclerodermia.
• Aspecto social de la esclerodermia.

DEFINICION

Es una enfermedad que literalmente significa piel dura. La afectación de la piel puede ser MÍNIMA (sólo en dedos y cara, muy lentamente progresiva) o GENERALIZADA (en todo el cuerpo, rápidamente progresiva).

CLASIFICACION – ESCLERODERMIA LOCALIZADA

La esclerodermia localizada casi siempre evoluciona hacía la inactividad de forma natural. Por ello, el único acuerdo en cuanto al tratamiento es la rehabilitación, para mantener la movilidad de las articulaciones. El uso de cremas hidratantes en la piel afectada también es de ayuda. Las cremas de protección solar deben usarse para evitar la hiperpigmentación(color oscuro de la piel) de las zonas afectadas. No hay afectación visceral (de órganos).

• MORFEA.
• MORFEA GENERALIZADA.
• ESCLERODERMIA LINEAL.
• COUP DE SABRE.
  

  

 
Golpe de sable

                                               Esclerodermia lineal
            



La MORFEA es la forma más común y se presenta como parches de piel abultada con aumento o disminución de la pigmentación. Afecta sólo capas superficiales de la piel.
La MORFEA GENERALIZADA presenta manchas más extensas que la morfea y a menudo afecta a una superficie corporal mayor. Aunque raramente se asocia a complicaciones de órganos internos, se recomiendan revisiones periódicas.
La ESCLERODERMIA LINEAL es una banda o línea de piel abultada. Puede afectar el tejido subcutáneo y al músculo que se encuentra debajo. Aparecen en piernas y en brazos. Es más frecuente en niños y adolescentes.
El COUP DE SABRE (GOLPE DE SABLE) es la esclerodermia lineal de la cara o cuero cabelludo. Ocasionalmente se asocia con anormalidades en el crecimiento de los huesos faciales, produciendo deformaciones considerables. Algunas drogas y productos químicos variados pueden producir lesiones similares a las producidas en la esclerodermia.

CLASIFICACION – ESCLERODERMIA SISTEMICA

(También conocida como ESCLEROSIS SISTEMICA) Es una enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por desarrollo de FIBROSIS (tejido cicatricial) tanto en la piel como en algunos órganos internos (sistémica) , especialmente los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones o los riñones. Cuando el tejido normal de un órgano se reemplaza por tejido fibroso, dicho órgano deja de funcionar adecuadamente.

• Con afectación dérmica (de la piel) LIMITADA.
• Con afectación dérmica DIFUSA.

Una vez diagnosticada la esclerosis sistémica, lo primordial es detectar precozmente la presencia de afectación visceral. Es importante valorar la afectación cutánea (de la piel), ya que, existe una relación entre la progresión de ésta y la aparición de nuevas lesiones viscerales (de órganos).

ETILOGIA O CAUSA

La etiología de la ESCLEROSIS SISTÉMICA es desconocida. Se considera una enfermedad autoinmune (reacción del sistema de defensa del organismo contra las proteínas del propio cuerpo). La características epidemiológicas, sugieren un modelo poligénico (participación de diversos genes) con posibles influencias ambientales. Existen alteraciones a tres niveles: VASOS SANGUÍNEOS, SISTEMA INMUNE Y TEJIDO CONECTIVO.
Los vasos sanguíneos se contraen de forma extrema tras exposición al frío, lo que se manifiesta como Fenómeno de Raynaud. Secundariamente se produce dilatación y pérdida progresiva de capilares.
La alteración inmunológica mejor conocida es la presencia en suero de autoanticuerpos (sustancias que reaccionan contra las células o proteínas del propio cuerpo), algunos muy específicos de esta enfermedad como los ANTICENTRÓMERO y los ANTITOPOISOMERASA-I (Scl-70). Los anticuerpos podrían no ser causa sino consecuencia de la enfermedad.
La alteración más directamente relacionada con la fibrosis es la observada en los fibroblastos (célula propia de los tejidos conjuntivos fibrosos, cuya principal función es sintetizar y mantener a la matriz extracelular (el elemento de sostén de las células). La alteración mas importante en la piel esclerodérmica respecto a la piel normal es un aumento en el número de fibroblastos hiperproductores de proteínas, especialmente colágeno. Se desconoce la causa que inicia el proceso de lesión y progresión a la fibrosis. Las evidencias actuales sugieren que el agente causal, directamente o a través de mecanismos inmunes, dañaría las células de las paredes de los vasos sanguíneos y esto pondría en marcha todo el mecanismo.

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad heterogénea: No es igual en todos los pacientes, cada paciente tiene unos síntomas dependiendo de los órganos afectados.
Frecuencia: Es más frecuente en mujeres que en hombres, relación 3/1 a 8/1. Prevalencia estimada: 3/10.000 habitantes.

MANIFESTACIONES GENERALES

• Cansancio y debilidad: sensación de enfermedad.
• Dolores articulares, con o sin inflamación: 30 a 40 %
• Dolores musculares con o sin pérdida de fuerza.
• Hinchazón de manos: 50 %

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

La esclerodermia sistémica no suele evolucionar por brotes. Su sintomatología es muy variable en función del tipo y extensión de la afectación visceral con la que se presente.
La limitación funcional secundaría a la afectación dérmica, el desarrollo de úlceras digitales, y la esofagitis por reflujo son complicaciones que, aunque no disminuyen la supervivencia, tienen gran importancia por la discapacidad y morbilidad que conllevan. La disminución de la comisura bucal y la pérdida del músculo orbicular de los labios, dificultan la alimentación y la limpieza de la boca.
Los cambios físicos y la limitación funcional pueden producir alteraciones psicológicas importantes, especialmente en pacientes jóvenes.

AFECTACION DE ORGANOS

Sistema gastrointestinal:

El órgano que mas se afecta es el esófago, está disminuida su motilidad y a veces también la del intestino.
Los síntomas que pueden aparecer son: Dificultad para tragar, ardor, regurgitaciones(la comida vuelve a la boca), esofagitis(inflamación del esófago), tos, distensión después de las comidas, pérdida de peso, diarrea y estreñimiento.

Corazón:

Episodios de taquicardia.(El corazón late más deprisa de lo normal).Pueden aparecer latidos cardiacos anormales.
La afectación cardiaca debe vigilarse realizando: EKG con tira de ritmo, Ecocardiograma y holter.

Afectación pulmonar:

Dificultad para respirar normalmente, especialmente al realizar algún esfuerzo. Tos persistente, sin otros síntomas de catarro.
Se detecta realizando Radiografía de tórax, función respiratoria y TAC torácico de alta resolución.

Afectación renal:

Cuando el riñón se afecta la Tensión arterial se eleva de forma rápida, produciéndose una inflamación de las piernas por retención de líquidos, que aumenta a lo largo del día.
Es importante vigilar la Tensión arterial y la función renal, además de iniciar tratamiento con los “inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

DIAGNOSTICO

El diagnóstico a menudo requiere tiempo y puede ser difícil, quizás debido a que es una enfermedad rara y pocos médicos tienen amplios conocimientos sobre la misma. Los síntomas iniciales suelen ser muy inespecíficos, todavía sin características típicas de la enfermedad. También puede dificultar el diagnóstico que en etapas iniciales la esclerodermia puede semejarse a otras enfermedades del tejido conectivo, tales como el Lupus Eritematoso Sistémico, Polimiositis, Artritis reumatoidea etc.
El diagnóstico de la ESCLEROSIS SISTÉMICA se basa, en primer lugar, en la historia médica y el examen físico del paciente. El hallazgo más importante es la piel dura, que le da el nombre a la enfermedad. Cerca de un 98% de pacientes con esclerodermia tienen endurecida la piel de los dedos y a menudo de las manos, antebrazos y cara. La epidermis (capa mas superficial de la piel) se adelgaza y la piel se vuelve fina y brillante. Se pierde el pelo y desaparece la sudoración. Pueden aparecer ulceras isquémicas (la sangre llega con dificultad a los tejidos, les falta oxígeno y se necrosan o mueren, apareciendo úlceras).
Desde el punto de vista práctico, hay dos situaciones que deben valorarse ante un paciente con datos clínicos sugerentes de esclerodermia:

ESCLEROSIS SISTÉMICA con afectación dérmica LIMITADA:

Ante un fenómeno de Raynaud de larga evolución con afilamiento de pulpejos e isquemia digital………., hay que pensar en esclerodermia sistémica limitada.
La afectación dérmica está limitada a parte distal de extremidades (hasta codos y/o rodillas) y a cara. Incluye el síndrome de CREST (Calcinosis, Raynaud, Esófago, Sclerodactilia, Telangiectasias) y todas sus variantes. También incluye la ESCLEROSIS SISTEMICA sin afectación de la piel (sine scleroderma).
La Calcinosis se refiere a los depósitos de calcio en la piel.
El Fenómeno de Raynaud es el cambio de color de la piel de las manos y a veces tambien de los pies tras la exposición al frío. Hinchazón de manos, con dificultad para moverlas y dolor de dedos.
El Esófago es el órgano más afectado, con aparición de reflujo y acidez. La esclerodactilia es el endurecimiento y retracción de la piel de los dedos.
Las telangiectasias son dilataciones de los vasos sanguíneos, que producen manchas rojas en la piel, localizadas sobre todo en la cara.

ESCLEROSIS SISTÉMICA con afectación dérmica DIFUSA.

Ante un fenómeno de Raynaud de reciente comienzo con hinchazón de manos, malestar general y dolores articulares o roces articulares…………………., hay que pensar en esclerodermia sistémica difusa.
La esclerosis sistémica con afectación dérmica difusa es de comienzo agudo con hinchazón de manos, con o sin Raynaud, que aparece en el 75% de los casos, dolores articulares y malestar general.
Los pacientes con esclerosis sistémica difusa en fases iniciales, deben valorarse clínicamente cada 2-3 meses, para evaluar la progresión de la afectación cutánea y la aparición de síntomas clínicos de afectación de órganos internos. En ausencia de clínica los estudios diagnósticos deberían repetirse siempre que la lesión dérmica aumente más de un 10 %, y al menos anualmente durante los primeros años.
En la mayoría de los pacientes la afectación cutánea tiene una progresión rápida al comienzo, para estabilizarse después de 2-3 años de evolución, por lo que el mayor riesgo de afectación visceral en estos pacientes ocurre de forma precoz. Es de vital importancia vigilar el pulmón el riñón y el corazón.

La evaluación inicial de un paciente debería incluir:

1. Historia clínica y exploración física completa.
2. Total skin score (análisis semicuantitativo del grado y extensión de la afectación dérmica, realizado en diferentes zonas del cuerpo).
3. Capilaroscopia (examen de los capilares del lecho ungueal con un microscopio de pocos aumentos).
4. Electrocardiograma con tira de ritmo.
5. Ecocardiograma con doppler.
6. Radiografía de tórax.
7. TAC de alta resolución.
8. Pruebas funcionales respiratorias con difusión de CO.
9. Esofagograma.
10. Aclaramiento de creatinina, proteinuria de 24 horas.
11. Estudio de anticuerpos

TRATAMIENTO

Aunque no existe un tratamiento curativo para la esclerosis sistémica, durante los últimos años, numerosas terapias han demostrado su eficacia en algunas manifestaciones de la enfermedad. Cada manifestación requiere un seguimiento y tratamiento específico, que en muchos casos debe instaurarse rápidamente para evitar complicaciones.
Dado que hay tanta variación en el tipo y gravedad de los síntomas, es importante que cada afectado reciba cuidado individualizado por parte de un profesional experto en la enfermedad.¡¡Cuidado con los tratamientos milagros!!, cada paciente puede evolucionar de una manera aunque la enfermedad sea la misma, pues el grado de afectación puede ser distinto.
Es importante cuidar la piel, vigilar y cuidar las heridas aunque sean muy pequeñas. La mejor forma de cuidarlas es no exponerse al frío y en la medida de lo posible mantener siempre una temperatura constante, evitando los pequeños traumatismos y presiones sobre los dedos. Hacer ejercicios moderados, sobre todo estiramientos, y acudir a rehabilitación en periodos determinados.
En cuanto al tratamiento de base de la enfermedad y la afectación de órganos el médico indicará cual es el más adecuado.

MEDIDAS HIEGINO-DIETETICAS

(Aprendiendo a vivir con la esclerodermia)
Como medidas generales, los pacientes con esclerosis sistémica deben evitar el frio, las situaciones de estrés y eliminar el tabaco.

Tratamiento del Fenómeno de Raynaud:

• Importantísimo el disponer de calefacción en el domicilio, es necesario mantener la misma temperatura en toda la casa.
• Si conservas el cuerpo caliente hay menos episodios de Raynaud.
• Evitar los cambios bruscos de temperatura, en primavera y otoño y llevar siempre los guantes de diferente grosor por precaución.

Evitar el estrés emocional:

• Es recomendable el aprendizaje de técnicas de relajación.

Ejercicios de rehabilitación para prevenir deformidades:

• El ejercicio es beneficioso para prevenir las deformidades articulares.
• Ejercicios suaves con estiramiento de articulaciones.
• Masajes de las zonas afectadas.
• Evitar la inmovilización de las articulaciones.

Mantener una buena hidratación de la piel:

• Uso de cremas hidratantes en la piel afectada.
• Las cremas de protección solar deben usarse para evitar la hiperpigmentación de las zonas afectadas.

Medidas antirreflujo:

• Evitar las comidas abundantes. son preferibles comidas de menor cuantía y más frecuentes. evitar determinados alimentos que puedan favorecer la pirosis como las grasas, las comidas muy condimentadas, el chocolate, las bebidas gaseosas, el café, el té, etc.
• Masticar la comida detenida y adecuadamente.
• Evitar acostarse hasta 2-3 horas después de las comidas.
• Elevar la cabecera de la cama 15 cm.

Higiene de la boca:

• Crema dental especialmente desarrollada para la boca seca o alteraciones de la saliva.
• Esta crema se puede encontrar en las farmacias y sólo hay una marca comercial. (Xero LACER).

ASPECTO EMOCIONAL

(Aprendiendo a vivir con la esclerodermia)

• La reacción más común ante el diagnóstico de esta enfermedad es preguntarse ¿ por qué yo?
• No hay que sentirse culpable o responsable por ello.
• Te encuentras desconcertado sin saber a quien o dónde acudir.
• Sentimientos: shock inicial, temor, ira, angustia, culpabilidad, tristeza, o depresión.
• Estos sentimientos no son buenos ni malos………, simplemente se tienen.
• Compartirlos con la familia, amigos, o con otros que hayan pasado por la misma experiencia puede ser de gran ayuda.
• Unirse a un grupo de apoyo, como miembro de la Asociación de Esclerodermia, da la posibilidad de encontrar e intercambiar información con otros que tienen problemas similares, así como aprender algo más sobre la enfermedad.

ASPECTO SOCIAL

(Aprendiendo a vivir con la esclerodermia)
El diagnostico de la Esclerodermia (enfermedad crónica), produce una distorsión en la vida de una persona que repercute a nivel personal, familiar y social.

A nivel social los problemas que surgen son entre otros:

• Cambio o perdida del estatus social por la perdida o cambio de trabajo.
• Se pasa a la situación de pensionista por invalidez total y en muchas ocasiones es muy difícil obtener una invalidez absoluta por la falta de información sobre el alcance de la enfermedad.
• Cambio en la utilización del tiempo libre.
• Incremento del gasto por las necesidades propias de la enfermedad.

Infromacion obtenida  http://www.esclerodermia.org/scleroderma/?page_id=9   ( sociedad española de esclerodermia)

Preocupa el aumento de un tipo de afección cardíaca

Es la fibrilación auricular, un tipo de arritmia que hace cinco veces más probable sufrir de un ACV, según explicaron especialistas a LA NACION

 

 

    

 

De acuerdo con el último informe "Estadísticas Sanitarias Globales 2012" elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte por Enfermedades No Transmisibles con 48% de fallecimientos en todo el mundo.

Este número, que evidencia una tendencia creciente en todo el mundo, preocupa cada vez más a los médicos cardiólogos. Y en el aumento de los problemas cardiovasculares, un caso que genera alarma es de la fibrilación auricular (FA), un tipo de arritmia que hace cinco veces más probable sufrir de un accidente cerebrovascular (ACV).


"La fibrilación auricular -que se sospecha a partir de la medición del pulso y que luego debe confirmarse a través de un electrocardiograma- es el desorden más común del ritmo cardíaco que consiste en la alteración del ritmo del corazón al bombear la sangre, ya que en lugar de funcionar en forma rítmica o sincrónica, se contrae en forma arrítmica, o irregular. Eso puede derivar en la formación de trombos o coágulos dentro el corazón. Si el corazón lo llega a liberar, puede viajar al cerebro y formar un ictus o ACV", explicó a LA NACION en su paso por Buenos Aires el doctor Vivencio Barrios, médico cardiólogo y consultor de la Universidad Hospital Ramón y Cajal de Madrid, España.
Según estadísticas mundiales, la FA anualmente afecta a cerca de 15 millones de personas en todo el mundo, lo que significa que tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un ACV (interrupción del suministro de sangre a una o varias partes del cerebro) en comparación con la población en general. "La hipertensión, la diabetes o ACVs previos son factores que aumentan aún más el riesgo en personas que padecen fibrilación auricular, en especial aquellos que tienen más de 75 años de edad", explicó el experto que participó en un simposio en esta ciudad.
Frente al padecimiento de FA, la clave es seguir un tratamiento para evitar que la sangre se coagule y se formen trombos que posiblemente viajen a través de la sangre al cerebro o a otro lugar del cuerpo.
Para ello, Bayer HealthCare anunció la comercialización en la Argentina de la nueva droga Rivaroxabán, aprobada a comienzos de este año por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat). "Tiene como ventaja clave frente a los tratamientos comunes que el paciente lo toma una vez por día en forma oral y no necesita controlarse periódicamente para regular la dosis, como ocurre con las anteriores drogas que poseen mucha variabilidad en su condición de anticoagulante con otros medicamentos y alimentos", explicó Barrios, especialista en hipertensión de la European Society of Hypertension.
"Independientemente del tratamiento de la arritmia en la FA, que puede realizarse con medicamentos o mediante la ablación del foco eléctrico, hoy se indica el uso de anticoagulantes para hacer que el coágulo se degrade y prevenir así un ACV", comentó el doctor Ricardo Iglesias, ex presidente de la Fundación Cardiológica Argentina .
"Aunque puede dar síntomas como palpitaciones, cansancio o falta de aire, en muchos casos la fibrilación auricular suele pasar desapercibida. Se estima que en América latina hay 3 millones de personas que padecen esta forma de arritmia, pero sólo la mitad lo sabe. Y en la Argentina, aunque no hay estadísticas al respecto, sucede lo mismo", agregó Iglesias
La amenaza para la salud que supone la fibrilación auricular, además, está en aumento. "A más edad, más riesgo de padecerla; por encima de los 80 años de edad, la padece el 20%de las personas", agregó Iglesias


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La obesidad y sus paradojas

Autor: Dr. Carlos Tajer. Un polémico artículo que pone en tela de juicio nuestras creencias sobre el tema de la obesidad. Reflexiones inteligentes y a menudo contraintuitivas que no lo dejarán indifierente. Comentario de la Dra. Mónica Katz que expresa una posición contraria. ¡Lo invitamos a opinar!

Dr. Carlos Tajer.
Revista SAC
 

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Introducción

Creer que comprendemos nuestro mundo tiene efectos placenteros y sedantes. La creatividad puesta en la interpretación de fenómenos de difícil explicación, como el origen del universo, o “simplemente” la salida del sol o las fases de la luna, contribuyeron en cada período histórico y cultura a configurar modelos, mitológicos o científicos, que aportaban una visión abarcadora de la realidad. Las religiones y hoy la ciencia para una parte de la población cumplen esa función: son interpretaciones comprensivas de una realidad compleja, que nos permiten transcurrir por nuestra vida con mayores certezas.

También en medicina elaboramos teorías que nos ayudan a enfocar globalmente problemas de salud y adoptar decisiones frente a pacientes individuales. Necesitamos verdades sencillas que consoliden nuestro pensamiento operativo. Cuando aspectos de nuestra experiencia o de la realidad explorada no cierran en ese modelo, solemos adoptar, tanto en forma individual como comunitaria, dos actitudes que habitualmente coexisten: la primera reacción es ignorar o negar el fenómeno, y cuando la negación es ya imposible, buscar un nuevo modelo explicativo.

Algo así está ocurriendo con nuestra concepción del peso corporal ideal y la dieta.

El peso corporal, la masa muscular, su componente graso y su distribución aparecen simplificadas bajo el concepto de “normalidad” y obesidad. En forma similar al modelo del colesterol y la presión arterial, pensamos al peso corporal con la ecuación” cuanto más, peor” y pretendemos determinar así a un hipotético peso ideal.

No tenemos duda de que el aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, diabetes y enfermedades cardiovasculares, además de múltiples disturbios metabólicos y otros males.  Por ese motivo se han buscado criterios de corte para definir niveles de peso como normales, excesos y obesidades de diferente grado y facilitar las conductas.La definición habitual utiliza el índice de masa corporal (IMC) (en inglés, body mass index - BMI), que se obtiene de dividir el peso en kilogramos por la altura expresada en metros elevada al cuadrado. Así, una persona de 75 kg y 1,60 m de estatura tiene un IMC o BMI de 29,3. Tabla 1.

La asociación con el riesgo cardiovascular se verifica también con otros marcadores de obesidad, como el índice cintura cadera (ICC) o el perímetro de la cintura, lo que discutiremos más adelante.

 Tabla 1
Categorización de niveles de obesidad de acuerdo al índice de masa corporal

Dentro de esta concepción  produce un impacto perturbador el hallazgo de que en diferentes contextos de enfermedad, los pacientes con “exceso de peso” u “obesidad moderada grado I” cursan con menos riesgo de muerte  y nuevos eventos cardiovasculares que los “normales” y los delgados. La aparente protección de la obesidad se observa en seguimientos luego de un evento o intervención coronaria (posinfarto, angioplastia, cirugía de revascularización), en la insuficiencia cardíaca crónica y luego de un accidente cerebrovascular. Este fenómeno se ha denominado la paradoja de la obesidad.

Este artículo estará dedicado a explorar lo que conocemos sobre “obesidad” en prevención secundaria, con el objetivo de reiterar una información muy rica y sistemáticamente ignorada, y contribuir a reflexionar sobre la racionalidad de las conductas y el discurso frente a los pacientes.

Las curvas de riesgo y la paradoja de la obesidad

La mayor revisión del tema consideró 40 estudios que abarcaron 250.152 pacientes con enfermedad coronaria seguidos a 3,8 años.1 Construyeron para el análisis curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en el seguimiento corregido para múltiples covariables. Tomando como grupo control a los denominados normales, los pacientes delgados con IMC < 18 kg/m2 tuvieron un incremento de la mortalidad global y cardiovascular. Los pacientes con sobrepeso 25 a 29,9 de IMC tuvieron menor riesgo que los normales. Los pacientes obesos 30-35 de IMC tendieron a un menor riesgo de mortalidad global o cardiovascular, y aún en el grupo con obesidad severa, >=35 de IMC, no se observó aumento de la mortalidad global.

Resumo: El mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los normales y muy obesos, y los grupos de mejor evolución son los de exceso de peso y obesidad moderada.

El lector pensará que estoy cometiendo un error o que hay algo raro en esta información. Transcribiré los gráficos y comenzaremos con su descripción. Figura 1.

Relación entre las categorías de peso utilizadas en la tabla I y el riesgo de muerte de cualquier causa en 3,8 años de seguimiento en más de 250.00 pacientes con coronariopatía. Como Riesgo relativo 1 se consideró al grupo normal (IMC 18 a 24,9 kg/m2). En línea continua se expresa el riesgo crudo y con línea punteada el ajustado por edad. Modificado de cita 1.

En la figura 1, que considera a todos los pacientes en conjunto, se observa que tomando como índice de riesgo 1 al IMC normal  (>18 y <25), el riesgo relativo de los delgados fue 1,6 (es decir tenían un riesgo 60% mayor), El riesgo disminuía respecto de los normales en los pacientes con sobrepeso y los obesos. Los denominados obesos severos alcanzaban el mismo riesgo que los “normales”. Este fenómeno no es homogéneo, y se acentúa en los pacientes posinfarto y posangioplastia. Luego de una angioplastia, cualquiera fuera el grado de obesidad, ¡la tendencia es a menor riesgo aún en los obesos  que en los normales! 

Mirando estas curvas, que incluyen todas las grandes series hasta el 2006 y se repiten en las posteriores, no cabe duda que el mayor riesgo evolutivo en prevención secundaria se concentra en los pacientes delgados, y el segundo grupo de riesgo es el grupo con IMC “normal”.

Un fenómeno similar se ha observado en otras patologías. Por ejemplo en pacientes luego de un   accidente cerebrovascular isquémico, en un estudio con 20.246 casos,   con un seguimiento a 2,5 años. El riesgo ajustado de un nuevo evento vascular fue 14% menor en los pacientes con sobrepeso y 16% menor en los obesos , en comparación con los normales o delgados.
 
Esta observación es contra-intuitiva; sólo comentar en una recorrida de unidad coronaria que el pronóstico de este paciente a largo plazo preocupa porque es delgado, induce miradas incrédulas e incluso compasivas. Es curioso comprobar cómo lo que no se entiende en medicina o no puede incorporarse a un cuerpo coherente de ideas simplemente se hace invisible o inexistente.

La paradoja de la obesidad pone en cuestionamiento las recomendaciones dietéticas y de reducción de peso en pacientes con enfermedad cardiovascular, y han generado un debate activo intentando comprender el mensaje implícito.

Repasaremos las principales hipótesis explicativas de esta observación, para luego discutir en qué medida estos hallazgos pueden influenciar las conductas frente al paciente individual.

Buscando una explicación a la paradoja en enfermedad coronaria

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Explicación 1: Inadecuada comprensión de factores confundidores

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El fenómeno de los factores de riesgo y la mortalidad aguda del infarto

La epidemiología nos enseña que asociación entre variables no indica causalidad ni mecanismos. Por ejemplo hace unos años se discutió mucho la implicación del tabaquismo en la evolución aguda y alejada del infarto. Se observó que los pacientes tabaquistas que se infartaban, tenían una menor mortalidad intrahospitalaria.

Este dato generó una confusión con el rol del tabaco: ¿cómo un factor de riesgo tan documentado y agresivo podía en otro plano ser protector? 

Analizando con mayor profundidad se detectó una variable confundidora muy fuerte, la edad. Las personas que se infartan fumando tienen 10 a 15 años menos que los no fumadores. Dado que la mortalidad del infarto guarda relación con la edad, al corregir estadísticamente para cada grupo etario, el tabaco perdía su rol “protector” durante la fase aguda.

Este fenómeno paradójico del tabaco sobre la evolución aguda, se reproduce también para el índice de masa corporal y  todos los restantes factores de riesgo, en forma muy curiosa. En un estudio reciente, la mortalidad durante la etapa hospitalaria era menor cuanto mayor fue el número de factores de riesgo, considerando al antecedente de hipertensión, dislipemia, tabaquismo, diabetes e historia familiar de enfermedad coronaria3 .Como se ve en la figura 2, la mortalidad fue cuatro veces mayor en los pacientes sin factores de riesgo (14,9%) que en los que tenían los cinco considerados (3,6%). La mejor explicación para esta aparente paradoja es que los factores de riesgo adelantan la aparición de enfermedad coronaria, y que el infarto internado tiene mayor mortalidad con la edad. De hecho existieron 14 años de diferencia en la edad promedio de los pacientes sin ningún factor de riesgo, 71,9 años, frente a 56,8 años con 5 factores. Corrigiendo por edad y otras variables, el riesgo relativo entre ambos ya no es de 4 veces sino 1,6, es decir, un 60% mayor. Se sospecha la presencia de otras variables no consideradas en el modelo, es decir, otros “confundidores” además de la edad o los considerados en el análisis que podrían explicar la observación.

El mismo fenómeno ocurre con el índice de masa corporal y la evolución en agudo: los pacientes más delgados tienen mucha mayor edad que los de mayor peso y la explicación en este sentido podría ser simplemente la existencia de variados factores confundidores no reconocidos. Esta explicación, que funciona muy bien para la evolución aguda, ¿será la solución del enigma de la paradoja de la obesidad en el seguimiento alejado?

Figura 2

 

Relación entre en número de factores de riesgo como antecedente y el riesgo de muerte durante la etapa hospitalaria en 542.008 pacientes del National Registry of Myocardial infarction. Canto et al (3).

El control de los factores de riesgo y la mortalidad alejada luego de un infarto

El problema de los factores de riesgo y su influencia en el seguimiento alejado es bastante diferente. Luego de un infarto, se transforma cuando consideramos el seguimiento luego del infarto. Las personas que siguen fumando, mantienen elevados el colesterol ó la presión arterial, incrementan el riesgo en el seguimiento, es decir, estos factores siguen implicando riesgo de una peor evolución alejada si no son corregidos.

En el tema del índice de masa corporal y obesidad el rol de los confundidores, y en particular la edad, puede ser una buena explicación para la evolución aguda, pero no es suficiente para explicar la evolución alejada por lo menos conceptualmente. No tenemos un tratamiento validado para inducir una reducción de peso estable tanto en prevención primaria como secundaria, y habitualmente el IMC no se modifica en el seguimiento en las series, a diferencia de los factores de riesgo habituales. A pesar de que el IMC no se modifica el riesgo evolutivo es menor cuanto mayor el peso e IMC inicial.

En la práctica clínica es muy difícil lograr una reducción estable del peso, lo que puede ilustrarse con los resultados del estudio Courage 4. El ensayo incluyó 2287 pacientes coronarios crónicos para evaluar el rol de la angioplastia bajo un óptimo tratamiento médico. Respecto a los valores basales, que eran bastante aceptables, lograron reducciones muy importantes de los niveles de colesterol, presión arterial, y tabaquismo que se mantuvieron en los cinco años de seguimiento. Pudieron inducir asimismo un incremento de las horas de ejercicio semanal y cambios en el estilo de dieta, pero no tuvieron efecto sobre el peso corporal.  El Índice de masa corporal inicial de 28,7±0,18 kg/m2  aumentó levemente a  29.0±0.21 kg/m2  a los cinco años tanto en los pacientes angioplastiados con tratamiento médico. Los cardiólogos reconocerán que esto se asemeja mucho a la observación cotidiana del consultorio sobre lo que podemos lograr o no en nuestros pacientes.

A pesar de los múltiples tratamientos estadísticos, la relación paradójica entre el índice de masa corporal y la mortalidad no ha podido ser corregida por factores confundidores.

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Explicación 2: El índice de masa corporal no es un buen discriminador del porcentaje de peso graso.

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En la revisión de Canto y col.3 comentada anteriormente, los autores escribieron como conclusión del estudio: “La mejor evolución de la mortalidad cardiovascular y total observada en pacientes con sobrepeso u obesos moderados no puede ser explicada por el ajuste con factores confundidores. Estos hallazgos pueden ser explicados por la falta de poder discriminatorio del Índice de masa corporal para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra.”.

Esta hipótesis es muy interesante: hay personas con mayor peso a expensas de masa muscular y otros con menor peso pero una mayor proporción de peso graso. Hipotéticamente, la proporción de peso graso contendría el mensaje de riesgo.

En diversas series epidemiológicas en población sana surge sustento para este argumento. En un estudio observaron en 787 varones con seguimiento a 22 años un comportamiento en J de acuerdo al IMC5. Calcularon también el porcentaje de peso graso y la masa magra, y con esa corrección, desapareció la J: el riesgo fue linealmente mayor a mayor porcentaje de masa grasa. Divididos por quintilos, el quintilo de mayor porcentaje de peso graso tuvo una mortalidad 40% superior al quintilo más bajo.

Sin embargo esta no parece ser la explicación en pacientes coronarios, y fue refutada por un minucioso estudio prospectivo en el cual se estimó el porcentaje de grasa corporal con mediciones de los pliegues cutáneos y su distribución6.  En esa serie definieron alta composición de grasa corporal cuando era >25% en hombres y >35% en mujeres.  En los tres años de seguimiento, los pacientes con baja composición grasa tuvieron una mayor mortalidad en forma independiente del IMC. El grupo con baja composición grasa y bajo IMC asociado tuvo una mortalidad del 11% contra menos del 4% en los otros tres grupos. El odds de aumento de riesgo fue 4,25 (IC 1,76-10.23). Es decir, cuatro veces mayor la chance de muerte en el grupo más delgado y con menor proporción de composición grasa en el peso. Evidentemente el problema de la paradoja no es explicable por el porcentaje de peso graso.

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Explicación 3:  Luego del diagnóstico de enfermedad, los pacientes con exceso de peso corrigen su riesgo con el tratamiento, aún sin cambiar su peso, en mayor medida que los normales o delgados.

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El aumento de peso se asocia al desarrollo de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes, y gran parte del riesgo asociado se explica por estos factores. Una hipótesis que podría explicar la mejor evolución alejada es que tanto la presión arterial como la dislipemia hoy pueden ser controladas con la medicación aún cuando no se modifique el peso corporal. Una observación de gran valor en ese sentido fue aportada por la publicación de una gran cohorte de pacientes en Holanda luego de una angioplastia coronaria7. En primer instancia confirmaron en sus 6332 pacientes seguidos durante una mediana de 6,1 años,  una menor mortalidad evolutiva en los pacientes con sobrepeso y obesos, 25 y 28% menor respectivamente que los pacientes con peso “normal” confirmando las curvas que se habían reportado anteriormente y graficamos en la figura 1.

La observación más interesante de este ensayo fue que el tratamiento médico óptimo logrado fue superior en los obesos que en los normales: 85% vs. 75% respectivamente. Definieron como tratamiento óptimo al uso de por lo menos tres de las cuatro medicaciones probadas que reducen la mortalidad alejada: aspirina, estatinas, beta bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora. El cumplimiento del tratamiento se asoció a mejor pronóstico, y en el análisis multivariado mostró que al tomar en cuenta la adherencia, la asociación entre el índice de masa corporal con el  pronóstico dejaba de ser significativa.

Este estudio sugiere que la diferencia evolutiva entre los pacientes obesos y normales luego de una angioplastia está mediada por el cumplimiento de las medidas de tratamiento recomendadas, es decir, por una conducta diferente en el cumplimiento de las pautas de prevención secundaria.

Otra forma de pensar el tema en el mismo sentido es que la influencia de la obesidad sobre el riesgo puede en gran medida ser frenada con el control de la presión y el colesterol.  En los pacientes más delgados, podrían operar factores genéticos o no reconocidos que no se modificarían, manteniendo su tendencia espontánea a nuevos eventos.

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Explicación 4: La distribución de la grasa corporal tiene más importancia que su magnitud absoluta, y contendría el verdadero mensaje de riesgo de la obesidad.

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La distribución de la grasa corporal se relaciona con el riesgo cardiovascular en forma independiente del Índice de masa corporal. La distribución de la grasa corporal  “en manzana” (mayor perímetro de cintura y mayor relación cintura cadera), denominada obesidad andrógina, se asocia a mayor riesgo cardiovascular que la distribución “en pera”. En esta última, con mayor perímetro de las caderas y menor índice cintura cadera, denominada obesidad ginecoide, el riesgo es mucho menor. En el estudio INTERHEART, se observó que el incremento del índice cintura  cadera  (ICC) tenía una correlación más fuerte con la presencia de infarto que el índice de masa corporal, y discriminaba mejor los grupos de riesgo.8

En el estudio IDEA 9 se efectuaron mediciones de perímetro de la cintura y del peso e Índice de masa corporal en 160.000 personas que consultaron en atención primaria. Observaron una correlación entre ambos parámetros y la presencia de diabetes o enfermedad cardiovascular, con una mejor contribución del perímetro de la cintura corregido por el IMC. Así, en pacientes sin exceso de peso aparente, el aumento del perímetro abdominal se asoció a diabetes y cardiopatías.

Obesidad visceral vs. obesidad subcutánea

Existen variadas hipótesis para explicar este fenómeno, dada la compleja actividad metabólica y hormonal de los adipocitos que es muy diferente en la grasa perivisceral que en la subcutánea.

En una publicación fisiopatológica, Mc Carty10  sostiene haber resuelto la paradoja:  la obesidad “periférica” (menos abdomen, más caderas) tendría efecto por una serie de propiedades de esos adipocitos (aumento de la actividad de la lipoprotein-lipasa, diferentes niveles de producción de adiponectina, y así diferencias en su efecto antiinflamatorio, sobre de la resistencia a la insulina y la progresión de la aterosclerosis).  La adiponectina, una hormona producida por el tejido graso y con efectos beneficiosos antiinflamatorios y antiaterogénicos, se reduce en la obesidad, pero particularmente en la de distribución andrógina.11 

Esta hipótesis se evaluó en un metaanálisis reciente. Los autores investigaron el valor pronóstico luego de un evento coronario agudo del índice de masa corporal y la denominada obesidad central tomando en consideración el índice cintura cadera o el perímetro abdominal. Incluyeron cuatro ensayos publicados y una serie de la Mayo Clinic.12 En un total de 15.923 pacientes, de los cuales pudieron obtener los datos individuales de las bases de datos, en un seguimiento de una mediana de 2,3 años, observaron que un mayor índice cintura cadera corregido por el IMC se asoció a mayor mortalidad. Dividendo el índice de cintura-cadera por tercilos, en el tercilo superior respecto del inferior la mortalidad fue un 70% mayor en el grupo con IMC normal y 93% mayor en el grupo de obesos. En este estudio, el índice de masa corporal mantuvo su correlación negativa con la mortalidad.

El mensaje explícito de este estudio es que la obesidad central es un factor de riesgo para mayor mortalidad, que explicaría en parte la debilidad del índice de masa corporal respecto del índice cintura cadera en su rol pronóstico.

¿Puede la diferencia entre abdomen prominente y caderas abultadas explicar la paradoja?

En lo personal creo que esta no puede ser la explicación de la paradoja de la obesidad por varios motivos lógicos

1. La única forma de explicar la paradoja sería que a mayor incremento del peso, aumentarían más el perímetro de las caderas que el perímetro abdominal, y que justamente la grasa periférica ejercería un efecto beneficioso.  En el estudio, sin embargo, los pacientes con mayores IMC, se asociaron con valores mayores del índice cintura cadera y del perímetro de la cintura.
    
2. Si existiera este efecto, las curvas evolutivas no tendrían porqué ser diferentes en personas sanas que luego de un evento cardiovascular.
    
3. Los tercilos de perímetro cintura cadera en este trabajo no fueron informados en forma no ajustada al índice de masa corporal. Dado que a mayor peso crece más la cintura que la cadera en el promedio de la población estudiada, es de suponer que en el análisis univariado el perímetro no se asoció a mayor riesgo y me permito suponer que en realidad tuvo el mismo comportamiento que el IMC: cuanto mayor perímetro abdominal menor riesgo evolutivo sin efectuar un ajuste estadístico. Su asociación con mayor riesgo sólo se hizo evidente al corregir por el IMC. Para aclarar este punto: en las personas delgadas los criterios para dividir tercilos de perímetro de cintura en varones fueron 84 y 90 cm. En los obesos, los puntos de corte de los tercilos fueron 107 y 115 cm. Tener más de 90 cm de perímetro de cintura si el IMC es normal tiene mucho más riesgo que tener 107cm si el IMC es elevado. Es evidente que no hay un valor común que ayude a estratificar por perímetro de cintura o ICC, sino solo adquiere valor cuando se considera el IMC. 

En un editorial13 con un título por demás expresivo: Exceso adiposo tisular/grasa ectópica: la clave faltante de la paradoja de la obesidad, el autor defiende este concepto, pero aclara que no existe un valor de perímetro abdominal o Índice cintura cadera que pueda ser considerado con independencia del índice de masa corporal, es decir, del nivel de peso corporal.

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Explicación 5: la asociación entre obesidad, riesgo cardiovascular y mortalidad no es similar en diferentes grupos etarios y de riesgo, y está mal comprendida.

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Hemos aceptado que en la población sana el mayor peso se vincula al desarrollo de hipertensión, diabetes, y enfermedad cardiovascular en edades más tempranas. Sin embargo la influencia no es homogénea y puede variar en diferentes grupos etarios.

En la revisión clásica que resume la influencia del IMC sobre la evolución alejada, en  900,000 personas adultas incluidas en estudios prospectivos14, se confirma con claridad que el menor riesgo de muerte está en 22 a 25 de IMC. En la figura 3 se observa asimismo el comportamiento en J, con mayor riesgo de muerte evolutiva en los delgados (<18 de IMC) y en los obesos, con una pequeña diferencia en los excedidos en peso.  Como ejemplo, se requiere un IMC muy elevado, superior a 36 para equiparar el riesgo de personas con peso bajo, IMC 16. Este comportamiento es similar en mujeres, aunque con menor riesgo de muerte anual para cada categoría respecto de los varones, y está ajustado por edad.  

 

Riesgo de muerte en adultos de acuerdo al índice de masa corporal ajustado por edad, en cada sexo. Se observa un comportamiento en J o U, con el valle de menor riesgo en el segmento de 22-24 de IMC. Los datos fueron tomados del Prospective Studies Collaboration.

Tomando como óptimo 22,5 a 25 kg/m2 de IMC, en adultos de mediana edad puede proyectarse que la sobrevida en las personas con IMC 30 a 35 se reducirá en 2 a 4 años, y en el grupo de 40 a 45 de IMC en 8 a 10 años.

En el año 2010 se publicó un nuevo análisis que abarcó 1.460.000 adultos con curvas muy similares. En forma global, el riesgo fue menor con IMC de 22,5 a 25.15   Estos resultados se resumen en la figura 4.

Figura 4

 

Relación entre el IMC y la mortalidad evolutiva. Se observa que en la población global existe poca diferencia de riesgo entre 22,4 y 32,5,  incrementándose el riesgo por encima de 35 de IMC, RR 1,44, o por debajo de 20. 1,60. Si se considera la población no fumadora la curva es más similar a la figura 3. (15).

Índice de masa corporal, edad avanzada y riesgo cardiovascular

El nivel ideal de IMC se va  modificando con la edad. En la figura 5, observamos que con el incremento de la edad, el valle que indica menor riesgo de mortalidad se va desplazando a IMC mayores, compatibles con las categorías excedido en peso u obesidad I, respecto de los delgados e incluso los denominados normales. 16

En series clásicas en personas mayores de 70 años el IMC ideal corregido por una serie de variables se ubica en 30-32, es decir, en el nivel de obesidad I 17.  En una serie más reciente de 1008  personas mayores de 65 años en España seguidos por 11,6 años 18,   observaron que el IMC ideal se ubicada en el rango de 30 a 35, es decir, obesidad grado I. La sobrevida promedio en los obesos grado I fue de 13,8 años, en los excedidos en peso fue de 12,3 años, en los normales 10 años y en los delgados 5,6 años. En este grupo etario, los obesos sobrevivieron en promedio casi cuatro años más que los “normales”.

Figura 5

 

 Relación entre la mortalidad expresada en muertes cada 100 personas, y el Índice de masa corporal para diferentes grupos etarios. Se observa una migración del nadir de riesgo de personas de mediana edad cercano a 22-25 hacia 28-30 de IMC en grupos más añosos. (16).

Las curvas de la relación entre el IMC y la mortalidad en pacientes coronarios son prácticamente idénticas a los grupos etarios mayores..

¿La paradoja de la obesidad modifica las recomendaciones dietéticas? Evidencias y dieta

Pocas semanas atrás me visitó un paciente de 65 años que tiene colocado un stent farmacológico por una lesión asintomática de la arteria descendente anterior cuatro años atrás. Mide 1,78 y pesa 81 kg, tiene la presión normal, el colesterol LDL muy bajo, no fuma y hace ejercicio. Vive atemorizado frente a un eventual avance de la enfermedad que nunca le dio síntomas. Consultó un colega que le recomendó bajar esos “3 kilitos”, lo que ha intentado hacer en reiteradas oportunidades y le resultó difícil de lograr.

¿Existen evidencias para esta sugerencia? O quizás sería mejor preguntar si existen evidencias de beneficio clínico de alguna dieta orientada a la reducción de peso o hipograsa, o alguna  modificación de peso inducida por los médicos en pacientes coronarios que haya demostrado un efecto beneficioso.

La respuesta es NO.

Dieta Hipograsa

Luego de un infarto por ejemplo, se sugiere a los pacientes una dieta hipograsa, y tratar de bajar de peso si pertenece a los grupos de peso excedido u obesos.

La dieta hipograsa ha sido evaluada prospectivamente en varios ensayos con resultados sistemáticamente negativos. En un metaanálisis la reducción relativa de riesgo fue 6% (IC -6 a +16%), no significativo.19 Posteriormente se conoció el seguimiento a diez años del estudio de dieta DART . El consejo de consumir menos grasa en la dieta tuvo poco efecto de cumplimiento y no se asoció a reducción en la mortalidad. En el mismo estudio el agregado de aceite de pescado se asoció a reducción significativa de la mortalidad.

La dieta hipograsa en prevención primaria ha sido evaluada en un ensayo de grandes dimensiones en mujeres . Incluyeron 48.835 mujeres postmenopáusicas que ingerían más del 30% de las calorías como grasas (en promedio 35%) y redujeron ese porcentaje a un promedio del 28%. El estudio se prolongó por cinco años, con una elevada tasa de cumplimiento en la dieta. En promedio el peso se redujo 1kg con la dieta hipograsa, no se modificaron significativamente los niveles lipídicos, y no tuvo ningún efecto sobre la morbimortalidad. La conclusión obvia del estudio es que la recomendación actual en Estados Unidos de la proporción deseable de calorías favoreciendo hidratos de carbono o proteínas respecto de grasas aun cuando se cumpliera no ejerce efectos beneficiosos sobre la salud.

Lo poco que tenemos sobre recomendaciones de dieta basados en evidencias se orienta al uso de dieta mediterránea, enriquecida en aceite de oliva, frutas, nueces, que no tiene como objetivo la reducción de peso.

Evidencias sobre bajar de peso
Estudios de reducción de peso en general

En las series que han controlado pacientes en diferentes oportunidades por largos períodos, la pérdida evolutiva del peso en forma general en ausencia de patologías aparentes que las motiven, se asocia a mayor mortalidad evolutiva. Esta disminución no distingue entre descensos intencionales o no.

Como ejemplo, un estudio efectuado en Malmo, Suecia, incluyó 5.722 personas sin patología aparente que fueron controlados cada 6 años en dos oportunidades, comparando la evolución del IMC y la evolución clínica ulterior durante 16 años. Excluyeron muertes por cáncer y las muertes del primer año luego del segundo control para evitar factores de confusión. Aquellos que disminuyeron en promedio su IMC en por lo menos un punto en diez años (equivaldría a 4 kg en forma aproximada) tuvieron un riesgo incrementado de mortalidad que de acuerdo al grupo de IMC basal osciló de 1,4 a 2,6 veces, es decir, un 40 a 160%. También se incrementó en aquellos que aumentaron su IMC si eran inicialmente obesos. Considerando las personas no fumadoras, los obesos tuvieron una mayor mortalidad cuando bajaron de peso que cuando se mantuvieron estables. Para los investigadores, la pérdida de peso se asoció a mayor riesgo evolutivo, lo que fue más pronunciado en obesos no fumadores.22 

Otros estudios han confirmado la misma observación: la pérdida de peso evolutiva o la fluctuación se asocian a mayor riesgo. Una cohorte de 8.479 del estudio NHANES-I 23 informó que en los pacientes que tuvieron fluctuación del IMC el riesgo fue 83% mayor (IC 25-170%). También se observó un riesgo multiplicado de mortalidad cardiovascular RR 3,36 (IC 2,5 a 4,5) en los que descendieron de peso, en comparación con el grupo de pacientes obesos estables.

Estas observaciones tienen un sesgo muy importante, dado que asocia en el mismo grupo el descenso intencional de peso, vinculado a la intención de prevención, con el descenso no intencionado vinculado a factores poco conocidos o enfermedades subyacentes inaparentes.

Tiene un mayor interés evaluar el efecto del descenso de peso en quienes lo intentan voluntariamente a través de diferentes medidas.

¿Qué ocurriría si los pacientes “hicieran caso” y bajaran de peso? Descenso intencional.

No tenemos una respuesta más que especulativa a esta pregunta, pero en nuestra imaginación asumimos que les iría mejor. Sobre la base de estudios de corto alcance podemos esperar que resulte facilitado el control de la presión arterial, la colesterolemia y la glucemia.

Carecemos de esta información en pacientes con coronariopatía, pero existen varias series epidemiológicas que han evaluado el descenso intencional del peso y la contribución de la pérdida de peso sobre el riesgo de mortalidad.

En primera instancia, el resultado es diferente en personas que toman la decisión de bajar de peso por su cuenta que en aquellos que lo hacen por indicación médica. En una investigación en 4.896 individuos de 56 a 75 años se analizó la pérdida de peso no intencional o intencional, y en ese caso la motivación.24 En primera instancia confirmaron que el descenso no intencional se asoció a un incremento del 71% de la mortalidad. En los que disminuyeron intencionalmente de peso el comportamiento fue heterogéneo: en aquellos que surgió como una decisión personal cayó el riesgo de muerte 41% a expensas de enfermedades cardiovasculares. En los que bajaron de peso por recomendación médica o por problemas definidos de salud, el riesgo de mortalidad tendió a incrementarse un 37%.

En otra cohorte 25 de 2.957 participantes adultos sanos con IMC mayor a 25 kg/m2 se analizó la intención de bajar de peso y su relación con la evolución alejada. En ese grupo, los que descendieron de peso tuvieron incremento del riesgo de muerte del 86% comparados con los que se mantuvieron estables e incluso con los que aumentaron de peso. La conclusión de los autores es que la pérdida de peso deliberada en los individuos con sobrepeso sin comorbilidades puede ser peligrosa en la evolución alejada.

En un metaanálisis  26 de 26 ensayos que evaluaron el efecto de la intención de bajar de peso en personas obesas sin patologías asociadas, el  descenso de peso intencional tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad en forma global, RR 1,01. La pérdida de peso no intencional se asoció a un incremento del 22 al 39% de riesgo. En individuos obesos considerados enfermos con patologías relacionadas, la pérdida de peso tuvo un beneficio pequeño sobre la mortalidad 16% (3 al 27%), pero en individuos son sobrepeso aún con patologías asociadas la mortalidad se incremento 9% (2-17%). Como vemos el eventual efecto beneficioso del descenso de peso voluntario es en el mejor de los casos pequeño, con variaciones de acuerdo al grado de IMC inicial, la presencia de patología y un comportamiento en subgrupos poco convincente.

Efectos de la reducción de peso  luego de un evento coronario

Prácticamente no hay ensayos que hayan evaluado la utilidad de bajar de peso luego de un infarto con un suficiente número de pacientes que permita obtener una conclusión. El problema radica en que no existe un tratamiento eficaz para lograr reducción de peso de cierta magnitud, salvo la cirugía bariátrica.

En la última década se planificaron dos ensayos de grandes dimensiones con intervenciones dietéticas; uno predominantemente en pacientes con antecedentes cardiovasculares y otro en diabéticos.

El estudio SCOUT  incluyó 10.744 personas con antecedentes cardiovasculares (68%)  y /ó diabetes, con un índice de masa corporal entre 27 y 45 kg/m2. El promedio de IMC fue 33, el perímetro medio de cintura 114 cm en hombres y 109 cm en mujeres, y el peso promedio 97 kg. Todos los pacientes fueron tratados con dieta y controles, y uno de los dos grupos recibió sibutramina. El descenso de peso promedio en el seguimiento fue de 1,9 kg en el grupo placebo y 4,3 kg con sibutramina. La diferencia a favor de la droga fue de 2,4 kg promedio con un seguimiento de 3,4 años. A pesar de la reducción de peso la sibutramina se asoció a aumento de las pulsaciones (3 latidos promedio), de la presión arterial, 1mmHg, y a incremento del riesgo de infarto  y ACV no fatal, lo que llevó a la suspensión del estudio. No hubo diferencias en la mortalidad global o cardiovascular.

Este estudio muestra también los límites de nuestras  intervenciones actuales para reducir el peso. Carecemos de drogas validadas con excepción del orlistat. La intervención dietética en un ensayo con múltiples controles indujo en el grupo sin fármacos sólo 1,7 kg de reducción del peso. La mayor reducción obtenida con sibutramina, en el rango de lo mejor que puede obtenerse con dieta en estudios controlados, no tuvo impacto beneficioso sino dañino, quizá antagonizado por sus efectos adversos cardiovasculares aunque estos fueron muy modestos.

El otro estudio Look Ahead Trial28 incluyó prospectivamente 5.145 pacientes, 59,5% mujeres con una edad promedio de 58,7 años,  con diabetes tipo II y excedidos en peso u obesos. Se comparó el tratamiento habitual con recomendaciones dietéticas y fármacos, con una intervención múltiple con ejercicios frecuentes, reuniones grupales, provisión de dietas y controles más frecuentes. El estudio está diseñado para un seguimiento a 13 años, y se han conocido los primeros resultados a cuatro años. La intervención múltiple se asoció a reducción de peso (6% del peso corporal vs. 1% en el grupo control), mejor capacidad aeróbica, y disminución de la presión sistólica 2,3 mmHg, diastólica 0,5 mmHg, y de los niveles de hemoglobina glicosilada (0,36% vs. 0,09% en el grupo control). Curiosamente, los niveles de colesterol LDL fueron más bajos en el grupo control, por el uso de mayores dosis de estatinas. Estos efectos no se reflejaron en la evolución clínica en los primeros cuatro años y deberá esperarse la evolución alejada para estimar el beneficio eventual.

El efecto del peso sobre la evolución será complejo de aislar de otras variables como el entrenamiento aeróbico, que es mayor en el grupo de intervención múltiple. En pacientes con enfermedad coronaria la utilidad de la rehabilitación cardiovascular está bien consolidada  con reducciones del 20% de la mortalidad total y del 27% de la mortalidad cardiovascular.

Comentario final: Recomendaciones dietéticas y evidencias

Tenemos pocas herramientas útiles para apoyar nuestra estrategia orientada a la reducción del peso, y lo que es peor, ni siquiera podemos afirmar que si lo lográramos tendríamos algún beneficio. Es imposible imaginar que bajar de peso se logre sin ningún precio en modificaciones conductuales, farmacológicas, de estilos de vida, cuya resultante final debería ser evaluada en ensayos de grandes dimensiones.

Las evidencias poblacionales indican que en la mayoría de los pacientes que atiende un cardiólogo, es decir, población añosa o con enfermedad cardiovascular conocida, los excedidos en peso y obesos I no tienen en el peor de los casos un mayor riesgo que los normales y siempre menor riesgo que los delgados. Hemos discutido lo difícil que es extraer una conclusión práctica de esta observación, que tiene interpretaciones múltiples y conflictivas. Pero lo que no cabe duda es que disminuye nuestra convicción sobre el modelo de interpretar el peso corporal “ideal” y su relación con el pronóstico en pacientes coronarios.

Tratando de proyectar esta voluminosa información epidemiológica, clínica y fisiopatológica a la práctica del consultorio, quizá la conclusión sea sencilla.

En prevención secundaria, tenemos evidencias indudables del beneficio sobre la mortalidad de intervenciones farmacológicas (aspirina, estatinas, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora en particular en presencia de disfunción ventricular), y no farmacológicas como el ejercicio en programas de rehabilitación.

No tenemos en este contexto ninguna evidencia clínica de los beneficios de bajar los contenidos grasos de la dieta o intentar bajar de peso en ninguno de los grupos de IMC. Incluso algunas observaciones epidemiológicas se orientan en sentido contrario.

Creo que con toda humildad debemos transmitir esta información a los pacientes que nos consultan: no sabemos si bajar de peso mejorará su pronóstico clínico ni cómo lograrlo, no sabemos si comer menos grasas tiene alguna utilidad, y lo poco que sabemos sugiere migrar a una dieta tipo mediterránea, es decir, más pescado, frutas, nueces y aceite de oliva. En contextos particulares, como casos de difícil control de los parámetros con estrategias farmacológicas (hipertensión, dislipemia, glucemia) el bajar de peso es ya una indicación terapéutica con un objetivo preciso, y justifica el inmenso esfuerzo y cambio cultural requerido.

Quizá las recomendaciones que seguimos repitiendo sin sentido tienen su raíz en planos menos científicos. No debemos olvidar que obeso tiene su origen etimológico en “comer mucho”, y que la gula ha sido considerada un pecado capital. La obesidad no se ha desligado de su estigma de comportamiento pecaminoso, un fracaso personal al no poder reprimir pasiones nocivas, una conducta que merece algún castigo, y algo de eso sigue incluido en el discurso irreflexivo de la importancia de bajar “los 3 kilitos que tiene de más”. 

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* Dr. Carlos Tajer: Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro"Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología.

* IntraMed agradece al Dr. Carlos Tajer y a la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

 *Artículo en formato pdf en la Revista de la SAC

Fuente: intramed

Cómo se mueren los médicos

Un gran número de profesionales de la salud opta por una muerte tranquila, sin intervenciones cruentas e innecesarias.


Los médicos tienen más conciencia que nosotros sobre las limitaciones de la medicina moderna.
Pasan la mayor parte de su tiempo luchando contra la muerte. Pelean con bisturíes, cánulas, inyecciones y pastillas para salvar la vida de los demás. Pero cuando les llega su turno, algunos médicos eligen morir de otra manera.
Esta es la opinión del médico estadounidense Ken Murray quien en febrero de este año publicó un artículo afirmando que, dejando a un lado los avances más recientes de la medicina, un gran número de profesionales de la salud opta por una muerte tranquila, sin intervenciones cruentas e innecesarias.
Aunque este punto de vista está lejos de ser unánime, el artículo se volvió viral en internet y su autor recibió cientos de correos de otros médicos como él, que se mostraban de acuerdo.
"Yo creo que los médicos tienen suficiente conocimiento de la medicina moderna como para saber sus límites. Casi todos han sido testigos de lo que llamamos 'cuidados inútiles' aplicados a los pacientes", le explicó Murray a BBC Mundo.
Él se refiere en particular a las situaciones en las que para resucitar al paciente se le presiona el pecho a riesgo de romperle las costillas, se lo perfora para conectarle un tubo a las vías respiratorias y se lo pincha con agujas intravenosas por diversas partes del cuerpo. Procedimientos que logran con suerte prolongar la vida de los pacientes por apenas unas horas o, en la mayoría de los casos, dice Murray, fracasan en su intento.
Culpa de la televisión
Pero si al momento de graduarse, los médicos se comprometen solemnemente a velar por la salud de sus pacientes, ¿cómo es posible que les administren una serie de cuidados que algunos consideran totalmente inaceptables para sí mismos? ¿No resulta una paradoja que los médicos terminen haciéndole a sus pacientes algo que uno -en palabras de Murray- no le haría ni a su peor enemigo?
"El problema es que los médicos no eligen qué se le hace a un paciente, sino que son los mismos pacientes los que eligen", le dijo el médico a BBC Mundo intentando explicar esta contradicción aparente.
Y los pacientes, así como los familiares, oscilan entre la fe excesiva en la medicina y la ignorancia de sus alcances. Al final, todos descargan en el médico la responsabilidad "de hacer todo lo que esté a su alcance para salvarle la vida al enfermo".
En parte, acepta, "se ha llegado a esta situación por culpa de los médicos".
"Cuando se trata de la comunicación, los profesionales de la salud son terribles. Utilizan un lenguaje plagado de tecnicismos que resulta incompresible y los pacientes acaban con falsas expectativas de lo que va a ocurrir", señala el médico.
Además, dice, con la influencia de la televisión y la sobreabundancia de series médicas que presentan situaciones totalmente irreales, a los médicos se les hace muy difícil hacerles entender a sus pacientes cuáles son las garantías de éxito de ciertos procedimientos médicos.
"Es casi imposible que la gente entienda que la resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), por ejemplo, no es un método fabuloso", dice Murray.
Según un estudio llevado a cabo en 2010 por investigadores de la Universidad de Tokio que analizó los resultados de la aplicación de estas maniobras -destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando se detiene súbitamente la circulación de la sangre- de 95.000 casos, sólo el 8% dio resultados positivos.
"Mientras que en la televisión, el 75% de los casos de CPR da buenos resultados y es muy difícil luchar contra la televisión", añade.
Indicaciones por escrito
Aunque la teoría de Murray está basada principalmente en sus observaciones llevadas a cabo durante más de 30 años de práctica profesional, un estudio publicado en 2003 por Joseph Gallo y otros investigadores de la Universidad John Hopkins, en Estados Unidos, indica que cuando hay que tomar decisiones respecto a la salud en los momentos finales de la vida, el 64% de los profesionales de la salud consultados, había dejado indicaciones por escrito de lo que querían y no querían que se hiciera con ellos, en caso de quedar incapacitados de tomar decisiones. En cambio, sólo el 20% del público en general lo había hecho.
Según le explicó a BBC Mundo Dan Morhaim, médico, político y autor del libro "The Better End" (Un final mejor), si bien hay médicos que deciden luchar contra su enfermedad hasta "las últimas consecuencias", hay muchos otros que dejan instrucciones por escrito, "porque han visto lo que ocurre si no lo hacen: el enfermo es sometido a un proceso doloroso y tortuoso".
"Yo a veces me he sentido culpable por hacerle cosas a un paciente que preferiría no hacer, pero en la situación actual, es imposible no hacerlo", explica Morhaim en referencia a la obligación de los médicos de respetar los deseos de sus pacientes.
Por esta razón, está haciendo campaña para cambiar este sistema y alentar a la población a completar un formulario en el que dejen constancia de sus deseos para el momento final, algo que puede sonar razonable dentro de la cultura anglosajona pero quizá un tanto extraño para la idiosincrasia latina.
La muerte nos iguala a todos
En el otro lado del espectro, se encuentran médicos como Juan O'Connor, un oncólogo argentino del Instituto Alexander Fleming y la Fundación Favaloro, acostumbrado a tratar con pacientes terminales dentro y fuera del marco de los profesionales de la salud.
En su experiencia, la cercanía de la muerte es el punto que nos iguala a todos.
"Quizás es muy común escuchar en una conversación de médicos, que uno diga: 'Si yo llego a estar como ese pobre hombre no quiero que me hagan nada, déjenme morir'. Pero esta es la opinión de muchos médicos desde un aparente estado de salud"
"Quizás es muy común escuchar en una conversación de médicos, que uno diga: 'Si yo llego a estar como ese pobre hombre no quiero que me hagan nada, déjenme morir'. Pero esta es la opinión de muchos médicos desde un aparente estado de salud", le dijo O'Connor a BBC Mundo.
"Pero cuando les toca a ellos, incluso sabiendo que el pronóstico de vida es malo, no se diferencian al resto de los pacientes".
Es más, en su opinión, algunos médicos tienen incluso una negación más fuerte, y cuando el médico les revela su enfermedad, señala O'Connor, muchos evitan hacer preguntas sobre cuánto van a vivir y prefieren no ahondar en detalles.
Más allá de las diferencias de opinión, ciertamente, cuando BBC Mundo les preguntó a estos especialistas cómo morirían ellos, los tres coincidieron: quieren para sí una muerte en paz y digna.





fuente:intramed

Encarnizamiento terapéutico y muerte digna

Por Rafel Velasco SJ (sacerdote jesuita) Rector de la Universidad Católica de Córdoba Argentina
 
Introducción

No pretendo en estas líneas establecer qué está bien o qué esta mal en un tema tan complejo; no pretendo tampoco decir a los médicos lo que deben hacer. Mi intención es más modesta: compartir algunas reflexiones personales a la luz de determinadas convicciones éticas y antropológicas. Reflexiones que espero sean un aporte para la formación humanística de futuros médicos y profesionales en ciencias de la salud.
“No mates a nadie”

Era el 6 de diciembre de 1936, en plena guerra civil española, cuando José María Gironella, adolescente, era llevado por su padre a la frontera con Francia para logar ponerse a salvo de la violencia. Cuando el joven fue revisado del lado francés, encontró en el bolsillo de su camisa una nota dejada a hurtadillas por su padre. La nota decía: “No mates a nadie, hijo”.
Llama la atención que en medio de la guerra el consejo de su padre fuera ese: No mates a nadie. Tal vez el contenido de esta anécdota pueda ser como la guía ética de la vida de todo ser humano: No mates a nadie.
Hablar de encarnizamiento terapéutico o ensañamiento terapéutico y de muerte digna, es abordar un tema complejo, que se enmarca en un contexto más amplio. La vida y la muerte son cosas serias, lo sabemos. Cuándo se ayuda a la persona a bien vivir y cuándo se la está forzando a prolongar un sufrimiento inútil, es una frontera a veces difusa y tenue. Otras veces es más clara y distinguible. La ley recientemente sancionada intenta dar algunas pautas.
Algunas complejidades

El tema es complejo y tiene muchas aristas. Se inscribe, por ejemplo, en el contexto de las luchas de laboratorios que dan muy buen dinero para probar medicamentos en enfermos, aún en enfermos que no tienen muchas posibilidades de sobrevida. Sabemos que hay mucha más flexibilidad en nuestros países en vías de subdesarrollo para aprobar protocolos, que en los países centrales a los que pertenecen los laboratorios que los patrocinan. En otras palabras, se puede experimentar más fácilmente en seres humanos en nuestras tierras, que en Europa o Estados Unidos. Eso es un elemento a tener en cuenta.
Hay también, entre medio, obras sociales que financian determinados tratamientos y otros no. Está el estado que también interviene; las apetencias de lucro y los principios más o menos laxos de los diversos actores de este proceso que involucra la salud de las personas.
Es parte de la cuestión, también, que el sistema de salud está cada vez mas precarizado. Al médico se lo considera un costo, una mercancía. Y que las drogas, que tal vez se han probado en seres humanos aquí, luego son inalcanzables para los bolsillos de la gente común.
Con estas cuestiones quiero señalar que los principios éticos no siempre se pueden abrir paso fácilmente en esta maraña de intereses. Un dicho antiguo dice que cuando el arquero practica por que sí, sólo tiene delante un blanco, pero cuando tira para ganar una medalla, tiene delante suyo dos blancos. La búsqueda de un premio se ha transformado en un blanco extra. Suele ocurrir lo mismo cuando se nos introducen intereses diversos a los objetivos que nos habíamos planteado, por ejemplo, al emprender una carrera o el ejercicio de una profesión. Puede ocurrir que se afrontó una carrera vinculada con el bienestar de las personas  para ayudar a que las personas vivan con salud, pero a lo largo de los años ese primer –y fundamental- blanco se nos oscurece, porque aparecen otros intereses que orientan ahora nuestras acciones.
El ejercicio de la medicina tiene una finalidad clara: aliviar al Paciente, es decir al “padeciente”. El ser humano sufriente es el destinatario de todo este esfuerzo científico y humano que es la medicina. La autoridad última del médico es la autoridad del que sufre. Pero si hay otros intereses en juego, otras exigencias y condicionantes… el blanco se hace borroso, o doble.

La pregunta fundamental

Pero entonces  la pregunta sobre el encarnizamiento terapéutico, sus límites y consecuencias debería tener como primera respuesta: hay que atender con sensibilidad a la autoridad del que sufre: el paciente. ¿De qué sirve prolongar un sufrimiento cuando ya no hay posibilidades ciertas de sanar a la persona? ¿Qué sentido tiene prolongar artificialmente una vida cuando ya no hay esperanzas de vida? Probar drogas nuevas o medios extraordinarios no siempre es signo de compasión, a veces es signo de empecinamiento o también de afán de lucro. Se hacen más caros los tratamientos y aunque lo pague la obra social y no los familiares que están sufriendo del lado de fuera de la puerta de la terapia, no es ético. Se llama robo. Manipulación humana para provecho propio.
La contracara es la de la muerte asistida, o suicido asistido, como se llama de manera eufemística a la eutanasia. “No mates a nadie”. Tampoco bajo una aparente compasión. La diferencia entre dejar que alguien muera en paz y hacerlo morir en paz es a veces muy difusa.
“No mates a nadie”, y “responde a la autoridad del que sufre”, serían como dos lámparas que pueden guiar nuestros pasos de seres humanos que caminamos entre algunas certezas y numerosas incertidumbres por este mundo maravilloso y terrible.
Ciencia y Persona

Hay también una cuestión epistemológica de fondo: El axioma de la modernidad de que lo complejo se descompone en partes simples y se explica por lo más simple, hizo –post Descartes y su “yo pienso”- que la filosofía fuera reduciéndose a la psicología, y la psicología, posteriormente fuera reducida a la fisiología y esta a las matemáticas. Con lo que el ser humano queda esquematizado en análisis clínicos, indicadores y números (90 de glucosa, 6,5 de ácido úrico, 10.000 glóbulos blancos, etc.).
Se habla de hacer “medicina basada en la evidencia” (suponiendo que la evidencia científica –es decir mensurable- es la más alta evidencia) Y, en realidad, la primera evidencia, es ese hombre o mujer padeciente que se acerca y se confía en un ser humano médico. Esta evidencia es la que se le escapa al análisis clínico, al diagnóstico estrictamente científico (es decir, numérico).
La primera evidencia –antes de toda otra evidencia científica- es ese ser humano sufriente, razón de ser de toda medicina y de toda ciencia humana. En descubrir en el padeciente a un ser humano, debe fundarse el arte de curar. Y en descubrir en cada ser humano un hermano deberían coincidir todas las ciencias. De lo contrario, no importa lo que hagamos o sepamos, seguirá siendo de noche. Seguirá la oscuridad de la deshumanización.
Una Luz en el camino

Cuenta una historia oriental que: “El Maestro interrogó a sus discípulos: ¿Cuándo termina la noche y comienza el día? Uno de ellos respondió: cuando a lo lejos puedes distinguir entre dos animales si es un burro o un caballo.
No, respondió el Maestro. Respuesta equivocada. Otro discípulo arriesgó: Cuando a lo lejos puedes distinguir entre dos árboles, si es un manzano o un árbol de peras. Tampoco, dijo el Maestro. ¿Entonces cuándo? Le preguntaron a su vez los discípulos. El respondió: Cuando miras a la cara a un hombre y descubres en él a un hermano. O cuando miras al rostro a una mujer y descubres en ella a una hermana. Ahí ha comenzado el día y ha terminado la noche. Si no eres capaz  de eso. No importa la hora del día que sea, aún será de noche.”
En medio de la noche de los diversos intereses que rodean el ejercicio de las ciencias de la salud –y otras profesiones también- es necesario tener al menos alguna luz que nos guíe. La propia conciencia es la luz más fiable. Escucharla o amordazarla es la opción. Dejarse inquietar por su voz o escaparse en racionalizaciones que a veces terminan justificando lo injustificable es la encrucijada.
Relaciones de empatía

No hay otro modo de establecer de verdad relaciones personales que desde la empatía. Desde la propia experiencia humana. La medicina es una ciencia, es también –de algún modo- un arte; pero sobre todo es una experiencia de humanidad. Un acto de compasión. La relación médico paciente es el centro de la cuestión.
Entonces, ¿cómo prolongar el sufrimiento, cuando se empatiza con el padeciente, es decir cuando ese sufrimiento se padece como propio? ¿Cómo animarse a disponer de la vida de alguien si esa vida nos afecta de alguna manera?
Rodolfo Kush decía hace algunos años, que  nosotros con nuestros utensilios (la tecnología) pensamos que hemos transformado la realidad, pero en verdad, sin esos utensilios descendemos un poco al despojo. Creemos que transformamos la realidad pero en definitiva nosotros hemos sido transformados por esa tecnología.
¿No puede llegar a pasar esto en el ejercicio de la medicina y otras ciencias? ¿No puede llegar a ocurrir que la confianza en la tecnología, en las drogas, en los tratamientos, termine erradicando a las personas?
Tal vez estas sean algunas de las preguntas a reflexionar entorno a este tema.

P. Lic. Rafael Velasco, sacerdote jesuita
Rector de la Universidad Católica de Córdoba, República Argentina.

¿Cuándo hacer transfusiones de glóbulos rojos?

Las nuevas recomendaciones basadas en la calidad de la evidencia y en los beneficios y riesgos de las transfusiones emitidas por la American Association of Blood Banks.

En los Estados Unidos se transfunden anualmente aproximadamente 15 millones de unidades de glóbulos rojos (GR) y unos 85 millones se transfunden cada año en todo el mundo. Aunque hay muchas razones diferentes posibles para las prácticas de transfusión de GR existentes en todo el mundo; una de ellas puede ser la limitada evidencia de alta calidad de los beneficios y riesgos de las transfusiones de GR. Más comúnmente, para decidir cuándo transfundir, los médicos utilizan la concentración de hemoglobina. Sin embargo, la mayoría de las guías enfatizan que la transfusión debe basarse en los síntomas de la anemia y no solo en la concentración de hemoglobina. Los lineamientos previos han identificado a los pacientes con enfermedad arterial coronaria como un subgrupo importante que puede requerir un tratamiento diferente. La liberación de oxígeno de los GR al corazón es fundamental y puede estar reducida por la obstrucción de las arterias coronarias o la anemia. Los estudios en animales y seres humanos indican un mayor riesgo de muerte y complicaciones asociadas a la anemia en presencia de enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, existe preocupación por la falta de indicación de transfusión de GR para los pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica. Un manejo óptimo debe incluir la administración de suficientes GR para maximizar los resultados clínicos y evitar las transfusiones innecesarias que aumentan los costos y exponen a los pacientes a posibles riesgos infecciosos o no infecciosos. Debido a que no hay ninguna razón para transfundir GR a menos que mejore los resultados, es preferible una estrategia de transfusión liberal (el uso de umbrales de hemoglobina más elevados), siempre que la evidencia apoye su superioridad sobre una estrategia de transfusión restrictiva (uso de umbrales de hemoglobina inferiores).Por lo tanto, la transfusión restrictiva sería preferible si la evidencia confiable demuestra que no es inferior ni superior a la transfusión liberal. Muchos estudios pequeños han abordado la cuestión de la utilización óptima de transfusiones de GR. Dos revisiones de la base de datos Cochrane, incluyendo una actualización de 2010, que incluyeron todos los ensayos publicados disponibles hasta agosto de 2009, han resumido los datos. Recientemente, otros 2 estudios han informado que hubo una expansión del 30% del número de pacientes incluidos en la base de pruebas de los ensayos de transfusión... Por lo tanto, es oportuno volver a examinar los datos y proporcionar orientación a la comunidad médica. Métodos Estas recomendaciones están basadas en una revisión sistemática de la literatura, de ensayos clínicos que evalúan los umbrales de transfusión. Se realizó una búsqueda a partir de 1950 hasta febrero de 2011 sin restricciones idiomáticas. Se examinó la proporción de pacientes que recibieron transfusiones de GR y el número de unidades de GR transfundidas con el fin de describir el efecto de las estrategias de transfusión restrictiva de GR. Para determinar las consecuencias clínicas de las estrategias restrictiva de transfusión se analizaron la mortalidad total, el infarto de miocardio no fatal, los eventos cardiacos, el edema pulmonar, el accidente cerebrovascular, la tromboembolia, la insuficiencia renal, la infección, la hemorragia, la confusión mental, la recuperación funcional y la duración de la estancia hospitalaria. Recomendaciones clínicas Pregunta 1 Para transfundir GR a los pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina? Recomendaciones La AABB recomienda adoptar una estrategia restrictiva de transfusión. En los pacientes adultos y pediátricos internados en unidades de terapia intensiva (UTI), la transfusión debe ser considerada ante concentraciones de hemoglobina ≤7 g/dL. En los pacientes en período postoperatorio, la transfusión debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: elevada, fuerza de la recomendación: fuerte. Justificación de la recomendación Esta recomendación se basa en la evidencia de que la transfusión restrictiva es segura y se asocia con menor uso de sangre. Aunque los desencadenantes de la transfusión difieren entre los ensayos, no hay resultados a favor de la estrategia liberal, de hecho, los 3 ensayos más grandes demostraron de manera concluyente la falta de beneficio de la transfusión liberal. Por lo tanto, es poco probable que se haya perdido un efecto beneficioso de la transfusión liberal. La elección que hicieron los autores de los factores desencadenantes de la hemoglobina específicos se basa en los resultados de ensayos individuales. La recomendación de 7 g/dl para los pacientes adultos y pediátricos internados en UTI se basa en los ensayos TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) y TRIPICU (Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units), en los que para el grupo de transfusión restrictiva se utilizó el nivel de hemoglobina de 7 g/dL. La recomendación de 8 g/dL  de hemoglobina o la presencia de síntomas en los pacientes postoperatorios se basa en los resultados del estudio FOCUS (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair). La estrategia restrictiva en este ensayo permite la transfusión ante concentraciones postoperatorias de hemoglobina <8g/dL o si el paciente tuviera síntomas definidos como precordialgia sospechosa de ser de origen cardiaco, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. El panel cree que estas recomendaciones probablemente podrían aplicarse a la mayoría de los pacientes postquirúrgicos y con enfermedades médicas, excepto aquellos con síndrome coronario agudo. También se recomienda la transfusión restrictiva a los pacientes que reciben predepósito autólogo de GR. Todavía no se ha evaluado en forma directa si tanto los pacientes quirúrgicos como médicos no internados en UTI podrían tolerar concentraciones de hemoglobina de 7 g/dL como lo hacen los pacientes de UTI. Por otra parte, estas recomendaciones no se refieren a las transfusiones preoperatorias porque esta decisión también debe tener en cuenta la pérdida de sangre esperada asociada al procedimiento quirúrgico. Pregunta 2 En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con enfermedad cardiovascular preexistente, ¿cuál es la concentración de hemoglobina a tener en cuenta parra tomar la decisión de transfundir GR? Recomendaciones La AABB sugiere adoptar una estrategia restrictiva de transfusión, la cual debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o en presencia de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: moderada; fuerza de la recomendación: débil. Justificación de las recomendaciones El panel recomienda que los médicos deberían considerar la posibilidad de transfusión cuando la concentración de hemoglobina sea <8 g/dL o cuando hay síntomas, porque se comprobó que la mortalidad general no se vio afectada y se utilizó menor número de transfusiones de GR con reducción de costos y riesgos de efectos adversos de la transfusión. Sin embargo, hubo cierta duda sobre el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio asociado a la estrategia restrictiva de transfusión. Hubo una heterogeneidad moderada entre los resultados de los 2 ensayos más importantes, los que no fueron lo suficientemente grandes como para definir con precisión los riesgos y los beneficios de la transfusión en este contexto. Pregunta 3 En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con síndrome coronario agudo, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina para transfundir GR? Recomendaciones La AABB no puede recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo de GR. Se necesitan más investigaciones para determinar el umbral óptimo. Calidad de la evidencia: muy bajo; fuerza de la recomendación: incierto. Justificación de la recomendación Debido a la falta de datos clínicos de ensayos aleatorizados y controlados no se brindan recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina adecuado para la transfusión de pacientes con síndrome coronario agudo. El panel reconoció la existencia de estudios de observación de pacientes con síndrome coronario agudo, pero, a causa de los factores de error no controlados se cree que la evidencia de este tipo de estudios es insuficiente para apoyar recomendaciones claras. El panel recomendó la realización de 1 o más ensayos clínicos para informar a los médicos cuándo deben ser transfundidos los pacientes con síndrome coronario agudo. Pregunta 4 En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables, ¿la transfusión debe guiarse por los síntomas en lugar de guiarse por la concentración de hemoglobina? Recomendaciones La AABB sugiere que las decisiones de transfusión deben estar guiadas tanto por los síntomas como por la concentración de hemoglobina. Calidad de la evidencia: baja, la fuerza de la recomendación: débil. Justificación de la recomendación El criterio convencional, basado en el razonamiento fisiológico, indica que los pacientes con síntomas se benefician con la transfusión de GR. Sin embargo, hay pocos datos de ensayos que aborden esta cuestión. En el ensayo FOCUS, los pacientes del grupo de transfusión restrictiva, los cuales podían recibir transfusiones si tenían síntomas, no tuvieron peores resultados en términos de mortalidad a los 30 días o funcionalidad que los que recibieron transfusiones con un umbral de hemoglobina de 10 g/dl . Aunque los pacientes con síntomas no requirieron transfusiones, con la falta de transfusión se prevé un aumento de los eventos adversos en el grupo restrictivo. Por lo tanto, los resultados de este estudio apoyan la idea de que la transfusión de los pacientes con concentraciones de hemoglobina ≥8 g/dL debe guiarse por los síntomas y no por un umbral más elevado. Debido a que en el ensayo FOCUS se permitió la transfusión a pacientes con una concentración de hemoglobina <8 g/dL, no se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de los síntomas para guiar la decisión de transfundir por debajo de este umbral. Un ensayo óptimo sería comparar a los pacientes que reciben transfusiones según la concentración de hemoglobina con aquellos que recibieron transfusiones solo por los síntomas. El panel cree que a pesar de que dicho ensayo sería muy útil, es probable que requiera que los médicos investiguen a ciegas de las concentraciones de hemoglobina, lo que plantea problemas de viabilidad. Por otra parte, es probable que haya una falta de consenso clínico sobre la transfusión en pacientes sintomáticos. Por lo tanto, es poco probable que tal ensayo se lleve a cabo. Resumen de las recomendaciones de la AABB Recomendación 1 En los pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables grado: recomendación fuerte; evidencia de alta calidad), la AABB recomienda adherirse a una estrategia  restrictiva de transfusión (7 a 8 g/dl) Recomendación 2 La AABB sugiere la adopción de una estrategia restrictiva en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiovascular preexistente y considerar la transfusión en los pacientes con síntomas o un nivel de hemoglobina ≤8 g/dl (grado: recomendación débil, pruebas de calidad moderada). Recomendación 3 La AABB no puede recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo para los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables, con síndrome coronario agudo (grado: recomendación incierta; pruebas de muy baja calidad). Recomendación 4 La AABB sugiere que las decisiones de transfusión estén influenciadas por los síntomas como así la concentración de hemoglobina (grado: recomendación débil; evidencia de baja calidad). Comentarios La transfusión de GR es una intervención terapéutica común con una considerable variación en la práctica clínica. Los grandes estudios de observación han mostrado diferencias importantes en el manejo en las UTI, traumatología y pacientes de cirugía cardiovascular. Sobre la base de datos de todos los ensayos aleatorizados disponibles, el panel encontró poca evidencia para apoyar una estrategia de transfusión liberal. Los umbrales de transfusión restrictiva utilizados en los 3 ensayos controlados aleatorizados más importantes fueron 7 g/dL y 8 g/dL. Teniendo en cuenta estos datos, el panel recomendó (recomendación fuerte) una estrategia transfusional restrictiva que utiliza estos umbrales en la mayoría de las poblaciones de pacientes de UTI (hemodinámicamente estables, quirúrgicos y médicos). Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, el grupo también sugirió (recomendación débil) una estrategia restrictiva de transfusión, basados en un gran ensayo clínico (FOCUS) que mostró un aumento sin significación estadística de infarto de miocardio en el grupo de transfusión restrictiva, pero no un aumento en la mortalidad. Para los pacientes con síndrome coronario agudo, la evidencia no fue suficiente para hacer recomendaciones específicas. Si se aplicara en forma generalizada una estrategia restrictiva de transfusión, sustituyendo a la estrategia liberal, la exposición de los pacientes a las transfusiones de GR se reduciría en un promedio de aproximadamente 40%. Esto tendría un gran efecto sobre el uso de la sangre y los riesgos de complicaciones infecciosas y no infecciosas de la transfusión. Comparación con otras guías La guías publicadas con anterioridad para las transfusiones de GR, incluidas las del grupo de trabajo de la American Society of Anesthesiology, el British Committee for Standards in Hematology y el Comité de la Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion proporcionan recomendaciones generales sobre cuáles son los umbrales apropiados de hemoglobina para la transfusión (en general, la transfusión no está indicada cuando la concentración de hemoglobina es >10 g/dl, pero sí cuando es <6-7 g/dl). Sin embargo, ninguna de estas guías recomienda ningún  disparador de transfusión específico. Las pautas actuales recomiendan una estrategia restrictiva (transfusión cuando el nivel de hemoglobina es <7 g/dL) para pacientes adultos traumatizados y en UTI, con excepción de aquellos con isquemia aguda de miocardio. Por otra parte, estas guías recomiendan evitar las transfusiones solo basadas teniendo como disparador el nivel de hemoglobina. En cambio, la decisión debe estar guiada por factores individuales como el sangrado, el estado cardiopulmonar y el volumen intravascular. En contraste, la European Society of Cardiology recomienda no transfundir a los pacientes con síndrome coronario agudo a menos que la concentración de hemoglobina sea < 8 g/dl. En contraste con las guías expuestas anteriormente, en la presente guía los autores utilizaron explícitamente un proceso basado en la evidencia que empleó el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). El agregado de nuevos datos de ensayos clínicos publicados recientemente permitió hacer recomendaciones específicas sobre los umbrales de transfusión. A pesar de que los factores clínicos individuales son importantes, el nivel de hemoglobina es uno de los elementos críticos utilizados diariamente por los médicos en la decisión de transfundir. Por lo tanto, las recomendaciones específicas basadas en la evidencia sobre el uso de niveles de hemoglobina ayudarán a estandarizar la práctica transfusional. Recomendaciones para investigar La fuerza de las recomendaciones incluidas en estas guías se ve limitada por la escasez de datos de ensayos clínicos en ciertas poblaciones de pacientes. Los resultados de 3 grandes ensayos (TRICC, TRIPICU y FOCUS) no han sido replicados y no se han incluido pacientes de muchas otras poblaciones que con frecuencia reciben transfusiones. Se necesitan ensayos clínicos con otras poblaciones de pacientes, incluyendo a los pacientes con síndrome coronario agudo, pacientes de edad avanzada que se recuperan de enfermedades que dan lugar a hospitalización, pacientes con hemorragia digestiva, pacientes dependientes de transfusión, pacientes con coagulopatía o shock hemorrágico y pacientes con lesión cerebral traumática. Por otra parte, hacen falta ensayos para determinar los umbrales inferiores de transfusión (por ej., 6 g/dl), debido a que la evidencia actual ha examinado los umbrales de7 g/dl en pacientes de UTI y de 8 g/dL en otras poblaciones. Esta falta relativa de datos de ensayos clínicos es una barrera para una mayor aceptación de las guías. La mayor parte de los daños importantes de las transfusiones son demasiado poco frecuentes para ser detectados por las pruebas que los autores han revisado, necesitándose nuevos estudios y exámenes para abordar esta cuestión. Los médicos beben tomar decisiones todos los días con pruebas incompletas. Los autores creen que estas guías reúnen un conjunto cuidadosamente considerado de recomendaciones que incorporan la calidad de la evidencia, los beneficios y los riesgos de la transfusión y el criterio común de un grupo de expertos de muchas subespecialidades. Se esperan recomendaciones más definitivas de futuros ensayos clínicos. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicin Interna. ► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aquí