“DIABETES MELLITUS“
Proponemos una serie de módulos educativos en los
que reseñamos la metodología a seguir por los profesionales sanitarios y la
información a dar a los pacientes.
El orden establecido para los módulos es por
prioridad, siendo lógicamente los primeros módulos los esenciales para comenzar
la educación para la salud en atención primaria (EPS). Conforme avancemos en el
proceso iremos completando el resto de los módulos.
Estos módulos se pueden incluir en las consultas de
control de crónicos de Atención Primaria y se pueden desarrollar en períodos de
tiempo de 10-15 minutos.
FASE INICIAL
A
continuación señalamos los módulos educativos necesarios en EPS para
diabéticos:
¿Cómo hacerlo?
- Explicar: en qué consiste la diabetes, su evolución y pronóstico. Posibilidades terapéuticas, sus riesgos y sus beneficios.
- Darle folletos, guías que aporten esta información por escrito. Comunicarle nuestra disponibilidad para explicarle cualquier duda que se presente tras su lectura.
- Dar referencias bibliográficas sobre libros que aporten información de la diabetes dirigida a personas que no sean profesionales sanitarios.
Consideraciones:
- Enfoque positivo: Enfatizar siempre el lado positivo, es decir, las posibilidades de tratamiento y de mejoría de los síntomas si los presenta. En esta primera entrevista procurar no tratar el tema de las complicaciones a no ser que lo mencione la persona.
- Utilizar ejemplos o metáforas próximos a la vida cotidiana del paciente para explicarle qué es la diabetes.
- Dar al paciente la oportunidad de expresar lo qué sabe de la enfermedad, sus dudas, miedos, tristeza, ansiedad, sensación de desvalimiento, etc. Tenemos que tener en cuenta que le estamos comunicando al paciente que presenta una alteración que antes no tenía y sobre la que el paciente puede tener ideas negativas o catastróficas ("mi abuelo tenía diabetes y le cortaron una pierna y se quedó ciego"). Esto puede tener un gran impacto emocional en el paciente. El paciente puede reaccionar negando la enfermedad, ó con gran ansiedad o miedo, ó con tristeza o depresión ante esta nueva situación a la que tiene que adaptarse, y que la va a suponer la mayoría de las veces un cambio de vida. Este punto es muy importante por qué muchas veces el ofrecer simplemente a la persona la posibilidad de expresar sus miedos, su ansiedad, etc, tiene de por sí gran valor terapéutico y por otra parte nos da oportunidad de conocer cuál es la reacción de la persona para intentar ayudarla. Además si el paciente está en una de estas situaciones no está en condiciones de iniciar un aprendizaje (estar atento a nueva información, iniciar un proceso de toma de decisiones y cambio de comportamientos,...).
- Ofrecer apoyos:
- Nuestro propio apoyo, haciéndoles ver que nosotros y el equipo va a estar a su disposición ante cualquier problema que le surja, dándole explicaciones racionales que rompan los miedos o creencias erróneas.
- Involucrar a la familia como apoyo a la persona con diabetes. Muchas veces tendremos que trabajar también con ellos en la aceptación de esta nueva situación.
- Incentivar la búsqueda de otros apoyos; amigos por ejemplo.
- Informar de la existencia de las Asociaciones de diabéticos y de sus direcciones.
¿Quién debe hacerlo? El médico de familia.
Diabetes Mellitus
Desde
1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un
poco más tarde, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), establecen tres únicos métodos diagnósticos de diabetes mellitus (DM) y
cada uno de ellos debe confirmarse en los días subsiguientes por cualquiera de
los métodos (aunque de preferencia el mismo) excepto en el último caso que no
está justificada la segunda determinación en presencia de clínica:
- Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl.
- Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa.
- Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso).
Notas:
- Glucemia basal es la glucemia en ayunas (no ingesta calórica en al menos las 8 horas previas)
- Glucemia al azar es la glucemia en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida.
- Para estudios epidemiológicos, por cuestiones de estandarización y para facilitar el trabajo de campo, se recomienda que las estimaciones de prevalencia e incidencia se realicen basándose en la Glucemia basal ≥ 126 mg/dl.
En Enero del 2010 la ADA, basándose en un comité de
expertos, admite como cuarto criterio diagnóstico de diabetes mellitus la Hb
A1c. De este modo una Hb A1c ≥ 6,5 % estimada en un laboratorio que utilice
el método certificado por el National Glycohemoglobin Standaritation Program
(NGSP) y estandarizado al Diabetes Control and Complications Trial (DDCT), y al
igual que ocurre con las otras determinaciones, repetida en una segunda ocasión
en los días siguientes, es diagnóstica de diabetes. A pesar de algunas
Sociedades Científicas aún no se han posicionado, la OMS si reconoce como
criterio diagnóstico la Hb A1c, aunque considera que no es de primera elección.
A
diferencia de la glucemia basal y de la SOG, la determinación de la Hb A1c no
requiere ayuno nocturno previo y presenta además como ventaja la menor
variabilidad de los resultados en estados de stress y enfermedad. Sin embargo,
el coste de la prueba, la no disponibilidad en todos los países, la incompleta
correlación entre Hb A1c y glucemias medias en ciertos individuos y la presencia
de hemoglobinopatías y de ciertos estados de alteraciones de la regeneración
celular (la anemia dilucional del embarazo, anemias hemolíticas y anemias por
déficit de hierro) limitan el uso de la prueba. Además, la aparición abrupta de
diabetes mellitus tipo 1 en algunos niños, puede no presentar niveles elevados
de HbA1c.
Prediabetes (homeostasis de la glucosa alterada)
Los
pacientes con homeostasis alterada de la glucosa o pacientes con pre-diabetes
eran un grupo de pacientes, que sin ser diabéticos, tenían cifras de glucemia
por encima de las consideradas normales. La importancia de estos radica en
que en un plazo más o menos largo tienen alto riesgo de desarrollar diabetes
mellitus y eventos cardiovasculares. Esta categoría de pacientes en función
del test utilizado para el diagnóstico se conocían como pacientes con:
Desde
2010, la ADA incluye además de la GBA y la TAG, pacientes con Hb A1c ≥ 5.7 %
y < 6.5 %, refiriéndose a estas no como pre-diabetes sino como “categorías
de riesgo incrementado para diabetes”, por lo que a estos pacientes además de
informarles de su alto riesgo de desarrollar diabetes y eventos
cardiovasculares, deberían de ser aconsejados, con el objeto de disminuir su
riesgo, con medidas higiénico-dietéticas.
Criterios diagnósticos
Salvo
en presencia de síntomas, para el diagnóstico de diabetes los test han de
confirmarse con una segunda determinación.
Diabetes gestacional
Como novedad
la ADA, en su informe del año 2010 recomendaba, a toda mujer gestante con
alto riesgo de diabetes, cribado en la 1ª visita, utilizando los mismos test
y los mismos criterios que para diabetes no gestacional y si cumplía
criterios, la gestante embarazada era diagnosticada de diabetes, no DG.
En
mujeres embarazadas no diabéticas o sin alto riesgo de padecer diabetes, se
hacía en la semana 24-28 de gestación, cribado con test de O’ Sullivan con 50
gramos de glucosa (no precisa ayuno) y determinación única a la hora. Si la
glucemia era ≥ 140 mg/dl, se realizaba test diagnóstico de SOG con 100
gramos, aunque de forma alternativa se podía usar con 75 gramos, como indica
la Federación International de Diabetes (IDF).
El
diagnóstico de diabetes gestacional también se podía hacer en 1 etapa con SOG
con 75 o 100 gramos de glucosa sin cribado previo. Esto es los que recomienda
ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional de varias
organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnóstico de diabetes
gestacional haciendo en la semana 24-28, un test de SOG con 75 gramos
(tras al menos 8 horas de ayuno) y determinación de glucemia basal, a la hora
y las 2 horas. Establece el diagnóstico de diabetes gestacional si al menos 1
punto está por encima de 92, 180 o 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5
mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnósticos la ADA considera que habrá
un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque solo
1 valor anormal, no 2, es suficiente para hacer le diagnóstico. Estos cambios en los criterios diagnósticos se
realizan en el contexto del alarmante incremento mundial en los índices de
obesidad y diabetes, con la intención de optimizar los resultados de la
gestación para las mujeres y sus bebés, y considerando que el 80-90 % de
estas mujeres serán controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas postparto, por ser consideradas de riesgo para el desarrollo de diabetes, y aunque hasta ahora se hacía con el test de SOG con 75 gramos, la ADA establece que también podrá hacerse tanto con glucemia basal, como con Hb A1c. La frecuencia será al menos cada 3 años.
Criterios
diagnósticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de glucosa
El
grupo español de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3rd Workshop.
Glucemia basal
Es el método recomendado para el cribado de DM 2
en niños, sin embargo para población adulta asintomática, aunque hasta ahora
la ADA recomendaba la glucemia basal por motivos economicistas y por
comodidad tanto para el paciente como para el médico, esta año considera que
son métodos de cribado tanto la glucemia basal, como la SOG con 75 gr de
glucosa, como la determinación de Hb A1c. Con respecto al cribado de diabetes
con la Hb A1c, ninguna Sociedad tiene de momento referencias al respecto, por
lo que tendremos que esperar a que se definan. La glucemia basal es un test
preciso, barato, reproductible y de fácil aplicación. La medición de glucosa
en plasma venoso es aproximadamente un 11% mayor que la glucemia en sangre
total en situación basal, sin embargo es prácticamente igual en estados no basales
(postprandial).
Sobrecarga oral de glucosa
La ADA no lo recomendaba como método habitual
para el diagnóstico de DM por ser una prueba poco reproductible, costosa e
incómoda, sin embargo la OMS proponía su empleo en el diagnóstico de la
diabetes asintomática. En general debe aconsejarse si existe fuertes sospecha
de DM (complicaciones microvasculares, clínica) y glucemias basales normales,
o en pacientes con GBA (100-125 mg/dl) repetidas.
·
Se debe hacer una dieta
normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las
48-72 horas anteriores.
·
Debe mantener una
actividad física normal las 48-72 horas previas. La prueba debe ser realizada
sólo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados u hospitalizados.
·
No debe estar
recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa, por lo
que se recomienda suspender la medicación una semana antes.
·
Si en los días previos
a la prueba el paciente hubiera atravesado una situación de estrés (IAM,
infección, traumatismo grave) se debe dejar pasar algún tiempo (8-12 semanas)
antes de someterlo a la prueba.
·
Se ha de realizar a
primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno.
·
Se administran 75
gramos de glucosa en 250 ml de agua.
·
El paciente ha de
permanecer en reposo y sin fumar durante todo el tiempo que dura la prueba.
·
Se realiza extracción
única de sangre venosa a las 2 horas. A menos que la determinación se realice
inmediatamente después de la extracción, la muestra de sangre se recogerá en
un tubo que contenga fluoruro sódico (6 mg por ml de sangre entera). La sangre
debe centrifugarse para separar el plasma, y éste debe congelarse hasta que
pueda determinarse la glucemia.
·
Se determina la
glucemia en plasma venoso por medios enzimáticos.
·
Se registrará la
presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los
resultados (fármacos, inactividad, ...)
|
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Estos factores pueden ser personales o
ambientales.
¿Cómo hacerlo?
- Fomentar un ambiente que facilite la comunicación.
- Hacer preguntas abiertas, dejando tiempo para que el paciente responda.
- Escuchar activamente y dejar hablar al paciente.
- Preguntar específicamente sobre aquellos temas sobre los que los pacientes pueden tener reparo en hablar, por ejemplo problemas sexuales.
Debemos valorar:
- Qué conocimientos tiene el paciente de la diabetes y de su tratamiento.
- Si tiene o ha buscado material informativo sobre la diabetes.
- Si ha habido algún diabético en su entorno cercano, familiares, amigos, conocidos. Cuáles han sido sus vivencias. Sus creencias acerca de la diabetes.
- Su nivel de instrucción, su capacidad para comprender los mensajes que le damos, su atención e interés.
- Valorar el estado de ánimo, ansiedad y sentimiento de bienestar.
- Habilidades psicomotoras, como manipular, correr, etc.
- Condición física, como capacidad visual.
- Alimentación. Cuáles son sus preferencias, gustos, costumbres ,horarios. Si come en casa.
- Hábitos de vida. Tabaco. Alcohol. Vida social, si esa vida social se hace mucho alrededor de las comidas. Tiempo de ocio. Deporte.
- Trabajo. Horarios, si son rígidos. Si le permiten comer en casa. Si tiene que hacer esfuerzos. Si le obliga a viajar. Si piensa que su diabetes puede repercutir en su trabajo.
- Familia. Como son las relaciones familiares. Actitud de la familia. Capacidad para apoyar al diabético.
- Situación económica.
- Preguntar directamente al paciente si piensa que puede haber situaciones, circunstancias de su vida, o problemas que supongan barreras o dificultades para el autocuidado.
Esta primera evaluación nos aportará una primera
aproximación a la persona diabética obteniendo datos muy importantes pues nos
indican que factores van a dificultar el proceso educativo. Así mismo nos
sirven para plantearnos qué estrategias educativas vamos a emplear. Por
supuesto que a lo largo de todo el proceso educativo seguiremos evaluando de forma
continua todos estos aspectos.
¿Quién debe hacerlo?
El médico de familia.
3.El tratamiento de la diabetes.
A.
Dieta-Ejercicio físico
Intervención
sobre estilos de vida: Se debe intentar en primer lugar un plan nutricional adecuado
durante 4-6 semanas, con aumento de la actividad física. Se realizarán
controles frecuentes de los pacientes (semanales o quincenales según el grado
de hiperglucemia). No se comenzará con hipoglucemiantes si se consigue el
control. En los pacientes no colaboradores no podemos dejarlos mal controlados
y nos veremos obligados a comenzar el tratamiento con hipoglucemiantes, aún de
mala gana y pensando que se podrían controlar sin ellos. El consenso ADA/IDF es
la única guía de práctica clínica que aconseja de entrada y desde el
diagnostico iniciar tratamiento con metformina, pero pensamos que este momento
es el más adecuado para enseñarle al paciente la importancia de las medidas
higiénico dietéticas para el control de su patología, y retrasar el tratamiento
farmacológico en 4 a seis semanas no va a variar el pronóstico a largo plazo.
Si tras
un periodo máximo de 3 meses, no se consiguen los objetivos, pasamos al punto
b.
2.
Monoterapia oral: Se
iniciará tratamiento con fármacos sólo cuando comprobemos que el paciente no
alcanza los objetivos de control metabólico pactados, tras un periodo razonable
de intervención sobre los estilos de vida, o ante la presencia de glucemias
basales persistentemente sobre 200-300 mg/dl, pacientes muy sintomáticos o
aquellos con HbA 1c mayor de 9%.
Disponemos
de 8 grupos de fármacos, con mecanismos de acción y efectos secundarios
diferentes:
- Biguanidas (Metformina): Es el fármaco de elección en los pacientes con DM2 obesos o con sobrepeso y según el consenso ADA/IDF de primera elección en todos los pacientes con DM2. Se recomienda comenzar con 1 comprimido durante la cena, y a la semana, se incrementa a 1 comprimido en desayuno y uno en cena , para evitar los efectos secundarios. La dosis máxima eficaz es 2 gr. Si el paciente no tolera la subida bajaremos a la dosis tolerada anteriormente y esperaremos al menos otra semana antes de intentar incrementar de nuevo la dosis. Dado que este fármaco es normoglucemiante, no sería necesario un control con tiras reactivas, aunque se pueden utilizar incluidas como herramienta dentro de un programa educativo global.
- Sulfonilureas : Indicadas en pacientes con DM2 no obesos. Se recomienda comenzar con ½ ó 1 comprimido antes del desayuno. Si fuera necesario se incrementará en ½ comprimido, hasta un máximo de 3 comprimidos al día. Se va incrementando en cada control semanal o quincenal hasta conseguir el control óptimo. Se recomienda fraccionarla en 2-3 tomas, antes de las comidas .Se realizarán controles frecuentes (semanales o quincenales al principio del tratamiento, con el fin de detectar los fallos primarios).
- La glimepirida, ha demostrado su utilidad en una sola dosis diaria, con escaso riesgo de hipoglucemia, comenzando con la dosis de 1 mg al día hasta el máximo de 1 comprimido de 4 mg/día, así como la glicazida retard comenzando con dos comprimidos (60 mg) al día en una sola toma y pudiendo aumentar hasta un máximo de 4 comprimidos al día (120 mg).
- Meglitinida (Repaglinida y nateglinida): Indicada en pacientes con DM2 no obesos y aquellos con especial riesgo de hipoglucemias. Se recomienda comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida, incrementando cada 1-2 semanas en función de las cifras de glucemia. Se ha estudiado la administración preprandial con 2, 3 y 4 comidas al día, recomendándose una dosis de 0,5 a 4 mg antes de cada comida. La dosis preprandial se va aumentando desde 0,5 hasta conseguir los objetivos de control o hasta un máximo de 4 mg antes de cada comida. La dosis máxima diaria no debe exceder de 16 mg/día.
- Inhibidor alfas-glucosidasas: Indicados para corregir hiperglucemias postprandiales cuando la glucemia basal y preprandial no está muy elevada. Se recomienda para la acarbosa comenzar con 1 comprimido de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas principales (desayuno, almuerzo y cena: 1-1-1), incrementando lentamente (cada 2-4 semanas) según los perfiles glucémicos hasta un máximo de 2 comprimidos de 100 mg antes de cada comida (600 mg/día) Para el miglitol la pauta recomendada es similar, aunque el máximo son 300 mg : 1 comprimido de 100 mg tres veces al dia (1-1-1).
- Inhibidores DPP-IV: La sitagliptina es la única indicada en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento con metformina en monoterapia y para los que las sulfonilureas supongan un riesgo elevado por su capacidad para producir hipoglucemias, o en aquellos en los que el exceso de peso desaconseje la utilización de fármacos que lo puedan aumentar. La dosis es fija de 100 mg/día.
- Glitazonas: Indicadas en monoterapia en pacientes con sobrepeso u obesidad en los que no se tolere la metformina. Debemos recordar que aumentan el riesgo de fracturas óseas. La dosis de inicio de rosiglitazona es de 4 mg/dia que pueden aumentarse a 8 mg/dia. La dosis de nateglinida es de un comprimido De 15 mg que puede aumentarse a 30 mg al día.
- Incretinmiméticos: No tienen la indicación de utilización en monoterapia.
- Insulina: Indicada al inicio temporalmente en monoterapia en aquellos pacientes muy sintomáticos o muy mal controlados en los que se pueda sospechar la existencia de glucotoxicidad. Una vez controlados se debe ir reduciendo su dosis hasta llegar a suspender si pudiésemos o cambiar a terapia oral.
Cuando se
ha alcanzado un control glucémico óptimo de forma mantenida, debe intentarse la
reducción lenta y progresiva de la dosis de hipoglucemiante hasta llegar a la mínima
dosis eficaz (pudiendo llegarse en ocasiones hasta suprimir el tratamiento
con los hipoglucemiantes y manteniéndose el control sólo con dieta). Si la
respuesta es inadecuada tras 3 meses de tratamiento, pasamos al punto c.
C.
Terapia combinada oral:
- En pacientes obesos o con sobrepeso, no adecuadamente controlados con metformina puede ser útil la combinación de metformina y sulfonilureas o metformina y repaglinida o metformina y glitazonas o metformina e inhibidores DPP-IV. Otra posibilidad en aquellos pacientes con IMC < 35 es añadir un incretinmiméticos por su capacidad para reducir el peso.
- En pacientes no obesos puede comenzarse con una sulfonilurea y tras fracaso primario o secundario con sulfonilureas puede considerarse las combinaciones:
- Sulfonilureas + metformina si existe hiperglucemia basal.
- Sulfonilureas + inhibidor de las alfa-glucosidasas si la hiperglucemia es solo postprandial y las glucemias basales no son superiores a 20 mg/dl a los objetivos pactados .
- Sulfonilureas + inhibidores DPP-IV: en aquellos pacientes que no toleren o esté contraindicada la metformina.
- Sulfonilureas + glitazonas ( en caso de intolerancia o contraindicación a metformina)
- Tras fracaso primario o secundario con meglitinida puede considerarse la combinación glinida+metformina.
- Tras fracaso con un inhibidor de las alfa-glucosidasas en monoterapia, combinar con sulfonilureas o repaglinida, o bien pasar a monoterapia con metformina y comenzar de nuevo el ciclo.
- Tras fracaso al tratamiento con inhibidores DPP-IV añadir una sulfonilurea o una glinida o una glitazona.
Si la
respuesta es inadecuada tras 3 meses, podemos pasar a la triple terapia oral
(no hay consenso en su utilización siendo menos costo-efectiva que si se
añadiera insulina y más teniendo en cuenta que posiblemente esté ya agotada la
célula β) o al punto D. De cualquier forma, la triple terapia ha demostrado su
eficacia en aquellos pacientes que rechazan el tratamiento insulínico.
D. Terapia
combinada oral + insulina.
Si la
respuesta es inadecuada, pasamos al punto E.
Si el
paciente está muy sintomático, tiene severa hiperglucemia o se sospecha que
tiene una DM1, debe iniciarse el tratamiento insulínico con dos o más
inyecciones de insulina. Asímismo se comenzará en este punto ante la respuesta
inadecuada en los pasos anteriores.
La elección del preparado
Está
determinada por la edad del paciente, función renal y hepática.
En términos generales el tratamiento farmacológico en Atención Primaria debe
basarse en el uso de medicamentos seguros, eficaces, efectivos y eficientes y
donde se haya demostrado en estudios prospectivos (ensayos clínicos aleatorios
, cohortes ) que disminuye la mortalidad y las complicaciones propias de la
diabetes.
- En ancianos se recomiendan sulfonilureas de vida media corta, y potencia moderada (como puede ser la glipicida o la gliclazida), aunque la glimepirida o la glicazida retard, aunque sean de vida media larga, han demostrado su eficacia y bajos efectos secundarios con una menor tasa de de hipoglucemias, o bien la repaglinida. Hay que tener cuidado con los fármacos que puedan producir una hipoglucemia en aquellos pacientes que tengan dificultades para tener una alimentación adecuada, pudiendo utilizarse sitagliptina o glitazonas.
- En casos de insuficiencia renal, si bien se contraindica el uso de sulfonilureas, en casos leves puede utilizarse la gliquidona, la glicazida o glimepirida. La metformina puede utilizarse hasta que el filtrado glomerular no baje de 30-40 ml/min. Asimismo mientras no sean fases avanzadas puede utilizarse la repaglinida o nateglinida.
- En casos de insuficiencia hepática leve puede utilizarse la glipizida o la glicazida, o los inh. DPP-IV.
- En pacientes obesos, se recomienda comenzar con metformina, siempre que el paciente no tenga insuficiencia renal con filtrado glomerular menor de 30-40 ml/min. Los inhibidores DPP-IV y sobre todo los incretinmiméticos pueden ser de elección en aquellos pacientes que no se controlen con metformina y en los que el peso sea un factor a tener en cuenta.
- En pacientes con problemas de alcoholismo no debería utilizarse la metformina por el mayor riesgo de cetoacidosis, también deberíamos tener cuidado con los hipoglucemiantes que puedan producir hipoglucemias.
- Los inhibidores de las α glucosidasas son útiles en la corrección de las hiperglucemias postprandiales cuando las glucemias preprandiales son normales, aunque para la corrección de la glucemia postprandial son de mas utilidad las meglitinidas (repaglinida o nateglinida), tal vez con una mayor repercusión en la glucemia basal y preprandiales, a través de la corrección de la fase postprandial.
Principios
educativos
- Explicar la importancia del control metabólico y los beneficios del autoanálisis
- Enseñar el material que puede utilizar (tiras de glucemia, reflectómetro, lancetas, tiras para glucosuria y cetonuria) y explicarle paso a paso como se hace el autoanálisis de glucemia bien por lectura visual o con refectómetro (según el método elegido por el paciente), o el autoanálisis de glucosuria. Se le explicará cómo y cuándo realizar determinaciones de cetonuria.
- Enseñar la libreta de registro y como anotar los resultados.
- Informar cuales son los valores recomendables de glucemia basal, preprandiales y postprandiales en función del grado de control metabólico a conseguir según las características y circunstancias individuales
- Explicar que existe una relación entre glucemia y sus hábitos de salud (alimentación, ejercicio) y que aunque es importante saber qué cifras de glucemia tiene no es nuestro único objetivo en relación al autocontrol sino en darse cuenta de que manera influye su forma de comer, o su actividad física en el control de su diabetes
5.Complicaciones agudas:
- Hipoglucemia. Prevención y tratamiento.
- Cetoacidosis. Prevención y tratamiento.
- Actuación ante situaciones especiales: viajes, deporte, enfermedad intercurrente.
Principios
educativos
1.
Explicar la prevención de la hiperglucemia: Cómo actuar ante episodios
intercurrentes
- Dieta para los días de fiebre, vómitos y diarrea
- Utilización de los fármacos en los días de enfermedad
- Necesidad de incrementar el autoanálisis
- Registro de estas situaciones y sus repercusiones
2. Signos
y síntomas de alerta de la hiperglucemia
3. Pautas
de actuación ante la hiperglucemia y criterios de consulta con el médico
4
.Informar sobre la hipoglucemia: qué es y porqué se produce
- Informar a pacientes y familiares sobre el reconocimiento de los síntomas y la forma de corregirlos
- Informar sobre alimentos azucarados para tratar la hipoglucemia
- Informar a pacientes y familiares el manejo del glucagón.
5.
Informar sobre cómo prevenir la aparición de hipoglucemia
6.
Informar sobre la necesidad d registro de estos episodios
6.Criterios de buen control metabólico.
7.Complicaciones a largo plazo.
- Neuropatía diabética: pérdida de la sensación de dolor.
- Cuidado de los pies. Higiene. Cuidado de la boca.
- Problemas oculares.
- Nefropatía diabética.
¿Qué
hacer?:
- Detección del 'pie de riesgo', como aquel que presenta alguna de las siguientes condiciones:
- Neuropatía periférica (polineuropatía, mononeuropatía, úlcera neuropática, neuroartropatía de Charcot y alteraciones vegetativas)
- Enfermedad vascular periférica.
- Historia previa de úlcera o amputación.
- Deformidades en los pies.
2. Inspección y exploración de los
pies por parte del personal sanitario.
- Despistaje de otros factores de riesgo modificables.
- Visita regular al podólogo.
¿Cuándo?
y ¿Quién?:
- La anamnesis y la inspección de los pies se hará en cada visita (generalmente cada dos meses), con un mínimo de 4 veces al año. Podrá ser realizado indistintamente por el médico o el enfermero.
- Una anamnesis completa, inspección cuidadosa y valoración tanto neurológica como vascular del pie, se realizarán un mínimo de una vez al año y, a ser posible, conjuntamente por el médico y el enfermero encargados del cuidado del paciente.
¿A quién?
- A todos los pacientes diabéticos desde el momento del diagnóstico.
FASE DE SEGUIMIENTO
Una vez completada la fase inicial, es necesario
seguir informando, seguir motivando seguir el proceso educativo. Es
necesario seguir con nuevas actividades de EPS, pues los conocimientos se
pueden olvidar, se pueden perder algunas habilidades, reincorporar nuevos
comportamientos no saludables, etc.
Se puede hacer de forma anual actividades
educativas sobre tratamiento de la diabetes (dieta, fármacos, ejercicio),
hipoglucemia, técnicas de autocontrol, cuidados de los pies y complicaciones
tardías. Este sería un momento adecuado para hacer educación en grupo. Por otra
parte se podría reforzar según las características y circunstancias de cada
paciente mediante educación individual.
CONCLUSIÓN
La educación pretende que las personas piensen por
sí mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos
acordes con sus circunstancias. Si en un momento determinado una persona se
plantea un esfuerzo "pequeño" en relación con su salud, debemos
respetarlo. Debemos continuar nuestra labor como educadores, insistiendo,
aunque con respeto hacia sus decisiones, continuar dándole información, ayudándole
a perder sus miedos. Podemos encontrarnos con un cambio de decisiones y actitud
aunque el camino hacia el cambio
conlleve tiempo mayor del esperado.
Bibliografía
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Diabetes- Daniel
Figuerola Pino 3ª Edición.
Ed. Masson-Salvar-Ediciones Científicas y Técnicas .
Ed. Masson-Salvar-Ediciones Científicas y Técnicas .
·
Pié diabético.
Tomás Céspedes Céspedes y Adelina Dorca Coll Ed. Diaz de Santos
·
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Américas sobre la diabetes. Panam Health Org Bull 1996;30(3):261-5.
·
Harrison IM,
Foster DW. Diabetes mellitus. En: Isselbacher KJ, ed. Harrison's Principles of
Internal Medine. 13 ed. New York: McGraw-Hill, 1994;1979-2000.
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